–不能被机体代谢吸收
–不受体内抗凝系统的影响
• 危害严重并持久
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3
不溶性微粒的危害
• 直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿
• 滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿
• 红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎
• 微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血
• 某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块
Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–42
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1
营养风险筛查评分结果判定
总分3分：有营养不足/营养风险
应结合临床，制定营养支持计划 分值<3分：每周重复进行营养风险筛查
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中华医学会肠内肠外营养分会 成立后第一次常委会组建 “营养风险、不良、支持与结局” 协作组(2004-12-4)
肠外营养液(PN)
• 目的
–维持无法正常进食患者的营养需求 –加速创伤愈合\恢复健康
• 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营
养途径
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1
肠外营养的临床应用
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1
营养不良是临床普遍问题
国家 USA USA USA USA USA UK UK UK
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病人组 普外科 普外科 内科 内科 普外科 矫形外科 普外科 炎性肠病
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3
渗透压耐受范围
脊髓腔内注射
易受渗透压影响，必须调节至等渗
肌内注射耐受范围
0.45%-2.7%的氯化钠溶液
相当于0.5-3个等渗度的溶液
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3
渗透压耐受范围
静脉注射
渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现 象发生 注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩 如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透
纠正体内电解质失调
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--常用的晶体溶液
葡萄糖溶液
等渗电解质溶液
碱性溶液 高渗溶液
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胶体溶液
维持血浆胶体渗透压 增加血容量，改善微循环 提高血压
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--常用的胶体溶液
低分子右旋糖酐 中分子右旋糖酐 代血浆 血液制品
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1
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2
如何实施营养支持治疗？
入院病人
无风险
需继续营养支持
病人筛选
有风险
疗效评估
无需再营养
结束
营养评价
病人监测
状况改变
目标实现
结束治疗
制订营养计划
营养支持实施 病人重新评价以及营养计划修正
营养支持实施流程
2
营养支持途径的选择
营养评价 胃肠道功能评估
肠梗阻 肠麻痹
胃肠缺血 顽固性呕吐
顽固性腹泻
• pH值改变
–干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎
• pH＜4 或pH＞８的溶液
–对血管内皮造成严重损伤
北京协和医院肠外肠内营养培训教程 2014-9-3
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--血浆渗透压的影响
• 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L • 注入机体的溶液一般要求等渗，否则
易产生刺激性或溶血
病理生理学，第7版，人民卫生出版社
国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具
Kondrup J. Clinical nutrition，2003
营养风险筛查的内容
• 营养状况受损评分(0-3分) • 疾病严重程度评分(0-3分)
• 年龄评分：70岁及以上加1分
3项总评分为营养风险筛查总分
Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
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葡萄糖注射液
• 5%、10%葡萄糖注射液
–可经外周静脉输注
• 50%葡萄糖注射液
–不可经外周静脉长期输注 • 加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经 外周中心静脉输注
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5
氨基酸制剂
氨基酸制剂的发展
类型
第一代 第二代
特点
水解蛋白 不平衡型氨基酸
特征
体内利用率低 EAA/NEAA 比例不平衡 EAA/NEAA=1
抗菌药、抗肿瘤药
pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释
载体溶媒的选择等
快速输注
微粒
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3
--刺激性药物的影响
刺激性药物短时间内大量快速给药
超过其血液缓冲应激的能力 在血管受损处堆积，使血流受阻，出
现侧支循环
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--pH值的影响
• 正常血浆pH值为7.35-7.45
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中央和外周静脉营养
CPN 用途 葡萄糖含量 渗透压 全静脉营养 15-25% 1300-1800mOsm/L PPN 静脉补充营养 5-10% <900mOsm/L
输入地点
营养时间 同质量成份体积 家庭PN
中央静脉
周-年 比较小 可以
外周静脉
<2周 比较大 不可以
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-外周静脉输注适应症
发生率(%) 65 50 48 3245 31 18 1744 3050
1
国内住院患者营养风险情况
临床专科 NRS2002适用 率（%） 99.7 98.6 95.0 95.8 营养不良 （% ） 12.4 15.1 20.5 27.2 营养风险 （% ） 29.0 42.0 37.9 46.8 营养支持多 于3天（%） 29.9 29.9 12.9 32.7 普外 胸外 呼吸 消化
关注点
安全性
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2
三小营养素
电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷
微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种„„14种 维生素： 水溶性9种 脂溶性4种
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2
肠外营养输注并发症--药物性
• 化学性静脉炎 • 导管阻塞
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-化学性静脉炎形成原因
刺激性的药物
锁骨下静脉
1.5-3.1
股静脉
-
血胸％
感染‰/日
8.6
0.4-0.6
4
15.3
血栓‰/日
穿入动脉％
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1.2-3
3
0-13
0.5
8-34
6.25
4
肠外营养输注中心静脉途径选择
• 股静脉置管—成人患者不推荐
–有更高的感染、静脉栓塞发生率
• 颈内、锁骨下静脉置管
–有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率
1）大城市大医院调查研究 (2004-2006)
2）大中城市中小医院调查 (2007-2010) 3）营养风险、营养不良、营养支持与结局 (2008-2012)
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基于循证医学的 “肠外肠内营养指南” 和 “应用规范”
2006版 2008版
营养不良诊断的参考指标
参数 正常范围 轻度 中度 重度 体重 (%) >90 80～90 60～79 <60 体重指数 18.5～23 17～18.4 16～16.9 <16 TSF(%) >90 80～90 60～80 <60 上臂肌围(%) >90 80～90 60～79 <60 白蛋白(g/l) >30 30～25 24.9～20 <20 转铁蛋白(g/l) 2.0～4.0 1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0 前白蛋白(g/l) >2 1.6～2.0 1.2～1.5 <1.2 总LC(×109/l) >1500 1200～1500 800～1200 <800 氮平衡(g/l) +1 –5 ~ – 10 –10 ~ – 15 <–15
美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译.
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2002
4
-中心静脉输注适应症
• 肠外营养大于14天
• 由于其他原因，要求长期输液
• 家庭肠外营养
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006
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-中心静脉导管并发症比较
并发症 不同导管位置的并发症风险
颈内静脉
气胸％ ＜0.1-0.2
肠外营养液的规范配置及 安全合理使用
主要内容
1 2 3 4 静脉给药概况 肠外营养的临床应用 肠外营养液及其安全性 肠外营养制剂,组方及稳定性 肠外营养液的配置及常见问题 药护在静脉输液治疗中的作用
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静脉给药概况
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静脉输液意义
在治疗疾病和抢救危重病人
补充水和电解质，维持酸碱平衡 补充营养，供给能量 输入药物，治疗疾病
–静脉血管内膜损伤
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4
肠外营养输注途径
• 周围静脉输注（PV) • 中心静脉输注(CV)
-外周经中心静脉导管（PICC）
-颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉
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肠外营养支持途径 外周静脉 中心静脉导管 胸前隧道输液港 经外周中央静脉插管（PICC）
3、相对简单易用的原则
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营养风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002 欧洲肠外肠内营养学会ESPEN
NRS2002循证基础： 基于128RCT研究（n＝8944）的统计分析
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基于128个 RCT研究报告的“营养风险筛查” 工具