医疗纠纷协议书

甲方：

乙方：性别：年龄：岁

联系电话：

身份证

甲方于年月日为乙方提供********，术后乙方自觉形态欠佳。年月日日甲方免费为乙方调整术。现乙方因个人原因，要求退部分手术费。

经过双方友好协商，达成如下协议，双方共同遵守。

一、为此争议原因和责任不明确的情况下，协商就此解决该纠纷争议。

二、甲方退还乙方部分手术费人民币：******元（人民币*****元整）。此款项由甲方在7-15个工作内退还至乙方账户内，乙方账户信息如下：

姓名：

开户行：

银行账号：

本协议签订后该争议就此全部了结，*****与医院的医疗争议一次性了清。甲乙双方均放弃基于该医疗争议而向对方主张任何权利，乙方不得再以任何方式向甲方提出任何异议，也不得以

任何方式散布不利于甲方的任何言论，否则，甲方有权要求乙方赔偿所有损失。

四、违约责任：本协议后，双方均应当严格执行，一方违约，另一方有权要求对方承担违约责任或损失。乙方保证不通过任何其他途径解决，若有违反，乙方须向甲方支付违约金拾万元整。

五、本协议经**、********医院双方签字盖章生效，一式两份，具同等法律效力。

附件：甲方身份证复印件及甲方银行卡复印件

（此页以下无正文）

甲方：******************** 乙方：

时间：年月日时间：年月日