船/岸安全检查表
船名
泊位 港 口
抵达日期 抵达时间 填表须知
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A ，P 或R 字母，分别表示如下的意义：
A – （协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P —（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R —（复查） 表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明 散装液体 － 普通 船舶 码头 代码 备注
A1.船岸之间有安全通道.
□ □ R A2.船舶已安全系泊.
□ □ R
A3T 商定的船/岸通信系统可用. □ □ A R 系统 ....... 备用系统...……… A4.应急拖缆已带好并处于正确位置. □ □ R A5. 船方消防水带和消防设备配置在位
并立即可用.
□ R A6. 岸方消防设备配置在位并立即可用.
□
R
A7.船方的货物、燃油软管, 管线和集管
处于良好状态，适当固定并适用于预计的货物作业.
□
A8.岸方的货物、燃油软管/装卸臂处于良好状态，适当固定并适用于预计的货物作业.
□
A9接管前，货物转移系统有效隔离并放残以能够安全地拆除盲板.
□ □
A10.船上的排水孔和积油槽有效塞堵，空的集液盘放置到位。

□
R
散装液体 － 普通
船舶
码头
代码 备注
A11.临时移开流水孔塞需保持监控。

□ R A12.岸方的溢油围堰和积油槽正确管理
□
R
A13.船方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧全部螺栓.
□
A14.岸方不用的货物、燃油管接头已装妥
盲板并上紧全部螺栓.
□ A15.所有货舱、压载舱和燃油舱舱盖都保持关闭。

□ A16.海底阀和舷外排出阀在不使用时已关闭和确实关妥.
□
A17.居住舱室、储物间和机器处所的所有外部门,开口和窗户已关闭. 机舱的通风可以打开.
□ R
A18.船舶紧急消防控制图放置在外部. □
位置 .......... 散装液体 － 普通 船舶
码头
代码 备注
B1.船舶能够随时靠自航移位.
□
P R
B2.船上安排了有效的甲板值班, 码头和船
上有足够的监督人员.
□ □ R B3. 船上和岸上有足够人员应付紧急情况. □ □ R
B4 货物、燃油和压载的装卸程序已议定. □ □ A R B5.解释并理解船岸之间使用的应急信号和应急关闭程序
□ □ A
B6.作业货物的物质安全数据单已按要求进行交换
□ □ p R
B7.作业货物中所含有毒物质的相关危害已辨识并清楚。

□ □
硫化氢含量：
苯含量：.……
B8.已提供国际通岸接头 □ □
B9.将使用协议的货舱透气系统 □ □ A R 方法....... B10.封闭作业要求已达成协议 □ □ R
B11.压力/真空系统的操作已核验 □
B12.如果接气相回流管，操作参数已达成协议
□ □
A R
B13.如果安装了独立的高液位报警，应处于工作状态并经测试
□
A R
B14.船/岸接管处有足够的电气绝缘方式
□ A R
B15.岸线装有止回阀，或已讨论如何避免“倒灌”的程序
□ p R B16.指定吸烟室，遵守吸烟规则.
□ □
A R 指定的吸烟室: ...............
...............
.
B17遵守明火规则□□ A
R
B18.遵守船/岸电话、手机和传呼机使用规则□□ A
R
B19.手电筒（闪光灯）为认可型□□
B20.固定式高频/甚高频电话和自动识别系
统设备处于正确的发射功率模式或关闭.
□
B21.便携式高频/甚高频无线电收发机为认
可型.
□□B22.船舶主无线电发射天线接地，雷达处关
闭状态
□
B23.在危险区域内便携式电气设备的电缆
断开电源
□□
B24.窗式空调电源断开□
B25.居住舱室内保持正压，可能吸入货物蒸汽
的空调吸入口应关闭
□
B26.已采取措施保证泵房足够的机械通风□R B27.预留有应急逃生通道. □□
B28.作业的最大风力和涌浪标准已经达成
协议
□□ A 停止作业............... ............... .拆管............... ............... .离泊
B29.如果适用，船舶保安员和港口设施保安
员达成保安协议。

□□ A
B30.如果需要从岸方接收氮气用于惰化船舱、驱气或吹扫管线，就相关程序已达成协议□□ A
P
散装液体－化工品船舶码头代码备注C1.提供了材料安全数据表, 并给出了货物安
全操作必要的资料
□□
C2.如果适用，已经提供了制造商的抑制剂证书□□P
C3.足够的防护服和设备（包括自给式呼吸器）
已经准备就绪,随时可用，并适合所操作的货品
□□
C4.防止人员意外接触货品的应对措施已经同
意.
□□
C5.如果使用自动关闭系统，货物作业速率应与
其相匹配.
□□ A
C6.货物系统仪表和警报正确设置并处于良好
的工作状况
□□
C7.适合所作业货品的便携式气体探测仪器备
妥
□□
C8消防器材和程序的信息已经被交换过. □□
C9.移货软管的材料合适，与作业的货品不发生
反应。

□
C10.货物作业使用永久安装的管线系统. □□P
C11.如需从岸方接收氮气用于惰化船舱、驱气或吹扫管线，就相关程序已达成协议□□ A
P
我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

船方岸方
姓名………………………………职务………………………………签名……………………………...日期………………………………时间………………………………姓名……………………………职务……………………………签名……………………………日期……………………………时间……………………………
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：
到港日期：开始装/卸作业时间：
时间
项目
A1（共）
A2（共）
A3（共）
A4（共）
A5（码）
A6（船）
A1（码）
A1（码）
A1（船）
A1（码）
B1（码）
B2（共）
B3（共）
B4（共）
B6（共）
B9（共）
B1（共）
B1（共）
B1（码）
B1（船）
B1（船）
B1（共）
B1（共）
B1（共）
B2（码）
码头方面
签字
船舶方面
签字
备注：
填写说明：
1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。