（二）积极并自觉自愿的参与团体的各项公益活动；
（三）维护本团体的合法权益，公益形象与荣誉；
（四）认真阅读（吕梁青少年综合服务中心章程及中心简介）。根据不同的分工，配合每次活动的顺利进行。
希望参加中心哪方面活动
对青少年综合服务中心的理解及对中心发展有什么建议
本人愿意加入的组：请直接勾选（或改变颜色）
请勾选分组
吕梁青少年综合服务中心心理咨询师信息登记表
姓名
性别
政治面貌
近期
一寸
Hale Waihona Puke 免冠照片籍贯编号
身份证号
出生年月日
家庭现住址
健康状况
联系电话
婚否
电子邮箱
微信号
学习经历
起止年月
毕业学校
学制
专业
学位
工作经历
起止年月
工作单位
工作任务或职位
离职原因
家庭成员
及主要
社会关系
称谓
姓名
年龄
工作单位及职务
特长爱好
会员须知
（一）拥护本团体的章程，遵守本团体的规章制度；
2、登记表请贴照片，另交二张照片做会员卡，请在背面写上姓名。
3、提交本人身份证复印件作为实名认证辅助材料。
4、提交本人心理咨询相关资格证书存档。
□【心理测量组】负责专业心理测量，为求助做出专业诊断。
□【个案辅导组】针对求助者作一对一心理辅导和干预。
□【团体咨询组】做团体咨询，咨询者为15～20左右。
□【公益讲座组】负责针对青少年以及家长进行心理课堂。
□【危机干预组】负责针对突发事件进行心理辅导和干预。
自
我
评
价
本人签字：年月日
注：1、会员编号为吕梁青少年综合服务中心统一编制；