病例2
患者，男，67岁，因“头晕伴恶心、呕吐一天”入院。
入院诊断：后循环缺血、腔隙性脑梗塞、高血压病2级 极
高危组。
患者1年前确诊冠心病，医生建议其口服拜阿司匹林（100 mg/d）作为冠心病二级预防，但患者服药后出现恶心呕吐 等胃肠道不适反应，遂自行停药。本次入院，准备给予氯 吡格雷片进行脑梗塞合并冠心病的二级预防，用药前，为 患者行氯吡格雷基因检测，检测结果提示该患者携带两个 突变的功能缺失型等位基因，为CYP2C19慢代谢型，对于 这类患者，氯吡格雷活性代谢物下降，不能充分抑制血小 板，药物疗效降低，可考虑换药或增加氯吡格雷剂量，于 是停用氯吡格雷，改用替格瑞洛口服。
氯吡格雷的应用现状
临床应用最广泛的P2Y12 抑制剂
众多大型临床研究肯定疗 效
众多权威指南一线推荐
药物 氯吡格雷
普拉格雷 替格瑞洛
重要临床试验
• CAPRIE • CURE • CLARITY-TIMI 28, • COMMIT • CREDO • ARMYDA-8
RELOAD-ACS • CURRENT OASIS 7 • COGENT
小结
氯吡格雷临床治疗心脑血管疾病的重要性已被证实，而 CYP2C19酶基因多态性影响了其抗血小板的作用，如何
通过基因检测实现个体化用药是我们应该思考的问题。可 以肯定的是，氯吡格雷的代谢除了与基因相关还与其他非 遗传因素相关。虽然我们不能通过单一的基因检测来进行 常规的指导治疗，但就目前而言，在基因检测结果的依托
下，综合患者的自身情况以及合并用药情况给患者制定适 合宜的用药方案，是医生和临床药师对患者实施个体化用 药重要的一步。
谢谢
同时，我们在调整剂量或调整用药后，都应监测患者 的凝血功能、血小板聚集抑制率等指标，并关注患者 疾病的恢复情况以及不良反应的发生情况。
氯吡格雷与质子泵抑制剂
在临床上经常会见到的氯吡格雷与质子泵抑制剂 （PPIs）联用的情况，此时应避免选择主要经 CYP2C19和CYP3A4代谢的质子泵抑制剂奥美拉唑和埃 索美拉唑，如确需使用，可考虑选择泮托拉唑或雷贝 拉唑，或使用H2受体拮抗剂雷尼替丁等，以避免应药 物相互作用而降低氯吡格雷的抗栓效果。
还有一个研究建议，由于中间代谢型 CYP2C19 代谢酶 活性相对较弱，有氯吡格雷抵抗的风险，有指南建议 增加氯吡格雷剂量（150mg/d）。
病例1
患者，男性，48岁，因“头痛头昏3天，伴右侧肢体无力1 天”入院。入院诊断：脑梗塞急性期、高血压病2级极高危， 急性发作期，给予拜阿斯匹林300 mg作为急性期的治疗， 3日后度过急性期，拜阿斯匹林剂量调整为100 mg/d作为常 规预防，期间，患者诉胃部烧灼感，胃胀，考虑为拜阿司 匹林引起的胃肠道症状，做氯吡格雷基因检测，明确患者 基因型看是否可换用胃肠道不良反应相对较小的氯吡格雷 替代治疗，基因检测结果回报提示患者基因型为携带 CYP2C19等位基因1的纯合子，属快代谢型，可服用常规剂 量氯吡格雷作为预防用药，改用氯吡格雷几日后未诉不良 反应，患者病情好转出院，嘱其院外坚持服用氯吡格雷， 不适随诊。
由以上3个病例可以看出，氯吡格雷基因检测，对患者制定 用药剂量具有重要的参考价值，不同的基因类型，需制定 不同的用药方案，但这一方案不能单纯由基因检测结果报 告中的药师建议决定，更重要的是结合患者自身的具体情 况以及合并用药情况综合考虑。病例1和病例2中的患者， 均为单药抗血小板，直接通过基因分型可帮助临床确定用 药方案。
• 入选氯吡格雷组的患者具更高基线风险（所有P﹤0.0001）
年龄（yeaPCI（%） 92.1 vs. 96.7
保守治疗（%） 6.98 vs. 3.2
主要终点和次要终点、MACE、NACE，支架内血栓发生率两组均无差别 普拉格雷/替格瑞洛组出血风险显著高于氯吡格雷组
氯吡格雷
氯 吡 格 雷 是 一 种 血 小 板 聚 集 (PA) 抑制剂, 其活性 代谢产物可选择并不可逆地与血小板表 面 二 磷 酸 腺 苷 (ADP) 受 体 P2Y12结合, 减少 ADP 结合位点, 阻断 ADP 对腺苷酸环化酶的抑制作用, 从而抑制 PA。
背景
近年来，我国人群急性冠状动脉综合征及脑卒中的发 病率与病死率呈明显上升且呈年轻化趋势。氯吡格雷 是目前世界范围内使用最广泛的血小板二磷酸腺苷 （ADP）受体抑制剂，它和阿司匹林的双联抗血小板 治疗已成为防治心脑血管疾病的药物基石，被广泛用 于预防 ACS 患者缺血性事件复发及经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后支架内血栓形成，短暂性脑缺血发作 及轻型脑梗塞及脑动脉狭窄及脑血管支架术后病人。
抗血小板治疗焦点的转变：关注缺血的同时更加关注 出血风险 焦点转变：减少血栓事件→ → →避免过度出血
出血风险
治疗窗
老年, 贫血, 慢性肾衰, 低体重指数, 糖尿病, 出血史, 三联抗栓治疗, 替格瑞洛/普拉格雷治 疗
缺血风险
老年, 贫血, 慢性肾衰, 高体重指数, 糖尿病, 心脏标志物升高, ACS病史, 支架内血 栓史, 冠脉搭桥史
事件风险(%)
对于低反应性的关注度逐渐提高
P2Y12受体反应性
Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73.
氯吡格雷基因检测
2010 年 3 月美国 FDA 提出黑框警告，需服用氯吡格雷 者建议行 CYP2C19(细胞色素 P450 2C19 酶) 基因型检 测，使医师能够根据患者对氯吡格雷的代谢能力来调 整患者的给药剂量。因此，在使用氯吡格雷的患者中， 建议对患者个体基因型进行分型检测，综合考虑影响 氯吡格雷使用剂量的相关因素，为患者制定个体化的 治疗方案。
病例3
本次因头晕入院，患者入院后见宣教资料中提到服用 氯吡格雷的患者可做基因检测明确基因型，于是要求 进行基因检测，基因检测结果提示患者基因型为携带 一个CYP2C19功能缺失等位基因和一个野生型基因的 杂合子，属中间代谢型，该代谢类型通常需要服用氯 吡格雷225 mg或者换用替格瑞洛才能达到疗效，医师 考虑到患者年龄偏大，且联合应用拜阿司匹林，辅检 结果亦未见支架内血栓形成，若随意加大剂量，容易 诱发出血事件，故未予改变剂量，延续之前治疗方案， 患者病情好转出院。
抗血小板治疗的主要挑战： 探索疗效与安全性之间的最佳平衡点
血小板抑制的最佳平衡点(治疗窗)： 疗效(缺血事件、低血小板抑制)与安全性(出血、高血小板抑制)的平衡
缺血事件 高风险
最佳平 衡点
出血事件 高风险
挑战：如何实现 疗效与安全性之 间的最佳平衡？
事件发生风险
血小板聚集抑制
缺血风险
出血风险
Tello-Montoliu A, et al. Future Cardiol. 2011 May;7(3):381-402.
背景
近些年，临床涌现出越来越多的新型抗血小板药物， 表现出抗血小板作用更快更强更持久的、个体差异小 等优势，但氯吡格雷仍具有不可替代的临床地位。氯 吡格雷在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林； 对于高危患者，预防效果更明显，抗血栓作用强，安 全性较高；
对于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷表现出一定的 优越性，可以用于阿司匹林的替代治疗。
• 高危稳定性CAD患者 • 所有ACS患者 • 所有血运重建(PCI&CABG)患者
稳定性CAD
药物治疗 阿司匹林不耐
受者 高危稳定性
CAD患者 血运重建 PCI CABG
冠心病 (CAD)
ACS
药物治疗 DAPT 溶栓(STEMI) 辅助溶栓 血运重建 PCI CABG
抵抗原因
其中，CYP2C19基因 多态 性为氯吡格雷抵抗的主要机 制。氯吡格雷的抗血小板治疗具有明显的个体差异， 遗传因素是其中的重要原因。将基因检测应用于服用 氯吡格雷的患者，是医师及临床药师开展个体化治疗 的重要手段
ＣＹＰ２Ｃ１９基因多态性
氯吡格雷作为一种前体药物本身没有抗血小板活性， 在体内被肠道吸收后经过 ＣＹＰ４５０酶作用 后才能 形成具有抗血小板活性的代谢产物。ＣＹＰ２Ｃ１９ 是 ＣＹＰ４５０ 家族成员之一，也是影响 体内氯 吡 格雷代谢的关键酶。目前 发 现 ＣＹＰ２Ｃ１９ 基 因 有 ２０ 余 个 等 位 基 因，其中，ＣＹＰ２Ｃ１９＊ １ 为 野 生 型，ＣＹＰ２Ｃ１９ ＊ ２ 和ＣＹＰ２Ｃ １９＊３是目前研究最多的两个功能缺失型等位基因， 可导致合成的蛋白没有酶的活性。
脑血管的应用
是非心源性缺血性脑卒中或 TIA急性期治疗和二级预 防的主要抗血小板药物，指南中推荐其可作为单药治 疗的首选抗血小板用药，以及高危非致残性缺血性脑 血管事件（包括高危 TIA或轻型卒中和伴有症状性颅 内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或 TIA 患者的双联抗 血小板用药，临床应用广泛。
氯吡格雷并未“过时”
而在临床中，我们经常会遇到如病例3中的双联抗血小板， 针对多药联合抗血小板的患者，我们的用药方案不能仅由 基因检测结果做决定，多联抗血小板本身增大了出血等副 反应发生的几率，因此若需加量应慎之又慎，盲目加量可 能弊大于利。同时，我们还应该重视的是，患者合并使用 与氯吡格雷有相互作用的药物时，应分析该药物对氯吡格 雷药效的影响。
基于CYP2C19 基因多态性的氯吡
格雷用药方案
CYP2C19 超快代谢型和快代谢型患者可以常规使用氯 吡格雷；中代谢型和慢代谢型患者则考虑换用其他抗 血小板药物，并结合患者的实际情况作出判断。一般 情况使用普拉格雷或者替格瑞洛替换氯吡格雷，而对 于出血风险较高的患者，如高龄、卒中史、出血史、 血小板功能降低等，则建议选用其他不受 CYP2C19 基 因多态性影响的抗血小板药物（西洛他唑，替罗非班， 奥扎格雷。）
• TRITON-TIMI 38 • TRILOGY
• PLATO • PEGASUS-TIMI 54