湖南省中医院疼痛科疼痛评估量表
姓名性别年龄职业电话住院号/门诊号NRS评估表：
首次评分:
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
简要病史：
简要查体：
初步诊断：
处理方案：
斜线阴影标示疼痛部位填表人：首诊医师患者填表时间：
疼痛治疗评估记录表
姓名性别年龄住院号/门诊号电话诊断
NRS评估表：
疼痛对患者睡眠的影响：A不影响睡眠B影响睡眠C不能睡眠或从睡眠中痛醒。