院内感染暴发案例分析
浙江省疾控中心 李晔
Ø 组织准备Ø 核实诊断
Ø 确定暴发或流行存在Ø 建立病例定义Ø 核实病例并计算病例数Ø 描述三间分布Ø 建立并检验假设Ø 迅速采取控制措施Ø 完善现场调查Ø 总结报告
现场流行病学调查步骤医院感染暴发流行病学调查u 初步了解基本信息u 确定暴发u 核实诊断
u 病例定义、病例搜索、个案访谈u 描述三间分布u 检验假设控制及效果
黄褐假单胞菌（P . fulva ）主要存在于环境中。

2010年南韩报道了第一例由黄褐假单胞菌引
起的血流感染。

恶臭假单胞菌（P . putida ）是一种低致病力的条件致病菌，主要在免疫力低下患者或使用仪
器设备治疗、插管的患者中引发院内感染。

恶臭假单胞菌也与因输入污染的血液引起的菌血症相关。

黄褐假单胞菌（P . fulva ）和恶臭假单胞菌（P . putida ）不是引发院内感染的常见病原体，在该医院的临床样本中很少被检测出，但是该医院最近报道了几例由这两种菌引起的感染事件，引起相关人员注意，因此开展了调查。

研究背景
首都医科大学附属北京朝阳医院是一所三甲医院，约有1500张床位。

2012年9月5日，心内科病房的两名患者在输液后突然发热。

9月6日血培养显示为P . fulva 。

9月7日，感控人员发现过去2年，心内科病房报道过相似的案例。

成立调查小组（由传染病医生、微生物人员、感控人员和护士长组成）制定控制措施并开展调查。

5天后，心内科病房出现了第三例P . fulva 血流感染患者。

研究背景
控制措施
地点措施
心内科病房收集并封存所有患者之前用过的静脉用药，并检测。

配药中心未开封的液体，生理盐水, 5%和10%的葡萄糖溶液等进行检测。

心内科病房和配药中心环境采样，工作台面，盛放药液的篮子，仪器设备和门把手。

心内科病房环境物表每天用5%次氯酸钠消毒两次。

整个医院告知所有医护人员P. fulva 感染暴发，加强感染控制措施，尤其
是手卫生。

开展调查，先找到病人。

制定病例定义，找到所有病人。

病例定义：2010年1月1日至2012年9月30日，有脓毒症症状和体征并且血培养假单 胞菌阳性（ P. fulva 和 P. putida ）所有患者。

搜索方式：
查阅实验室记录和病例档案。

患者调查结果
2010年8月至2012年9月通过查阅资料共找到20个患者，16例P. fulva，4例P. putida 。

三间分布
地点：心内科病房 12人； 神经外科病房 3人；
ICU 2人； 胃肠外科 2人； 心内科监护病房 1人。

人群：75%男性，25%女性。

患者有基础性疾病，心梗，高血压，糖尿病等。

所有患者在发生假单胞菌感染前的48小时内都接受过静脉注射治疗。

大部分心内科病房患者还有超过24小时持续静脉注射的经历。

19例治愈，1例死于心衰。

时间：？？实验室结果
仪器鉴定-DNA测序
阳性结果患者配药房物表患者使用药液
23份20份2份
长凳和盛药篮
1份
编号18患者的药液
未开封药液未检出病原体，提示？？
PFGE
23份阳性样本有6个分型。

配药房长凳上的分型与过去3年8个患者的分型一致（A型），提示同源性。

配药室的盛药篮的分型与编号18患者的2份样本（外周血和使用的药液）分型一致，
（F型），提示同源性。

PFGE
补充措施
ü查明原因后加强配药房的管理，ü加强手卫生，
ü加强环境清洁消毒频次，ü改进配药方法，减少污染环节ü减少注射用药时间，ü药液的检测。

启示
u 感控人员通过追踪每个患者使用的药液和未开封的药液，证实了配置后药液的污染，通过与环境样本的比较，证明了是由环境污染引起的院内感染发生。

环境-药液-患者
环境-？？-患者
u 配药房每天供应着30个病房的药液配置，但3年中只有5个病房出现了感染暴发，大部分发生在心内科病房。

两种细菌的低致病性。

通过进一步的调查发现，心内科病房患者接受静脉注射的时间长，持续的静脉注射可能导致菌血症的发生。

u 有效防控，2012年9月至2013年10月底，无新发感染。

局限性
只检测了2012年的污染药液，由于前两年病例的相似性，因此推论前两年感染的暴发也是由于环境病原体污染药液而导致的患者感染。

结论
环境污染-患者感染；配药过程或注射时污染
如今，大部分医院都成立了静配中心，配制药液过程中的质量控制应引起一定的重视。

本次事件是药物污染导致的感染暴发，时间跨度3年，这一非典型的暴发调查，值得我们借鉴。