2月19日对装置检查过 程中，发现火炬系统部分 伴热管线有冻堵泄漏情况日上午，建设集团化建公司所属球罐
公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间
要求，检查冻堵泄漏情况。发现水封罐地坑内存有约
500mm深的积水，又查看水封罐内是否有泄漏。10时
20分，卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×
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三、事故原因分析
（3）施工单位规章制度执行 不严格。球罐公司人员安全意识淡 薄，对施工作业过程中存在的危害 没有进行识别、评估，未采取有效 的风险控制和削减措施。
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三、事故原因分析
（4）基层干部集 体违章。球罐公司领 导违章组织生产，违 规进入罐内作业，盲 目进行施救，导致事 故的发生和扩大。
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析
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一、事故单位简介
大庆化工集团甲醇分 公司合成氨装置,生产能 力为5万吨/年液氨，于 2005年11月试投产运行。
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二、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。
2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记。
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四、事故教训
3、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。
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安全生产重于泰山
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三、事故原因分析
球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自行 组织施工。施工单位施工作业前 未编制“两书一表”，建设单位 也没有对施工单位的施工方案及 “两书一表”进行审查。
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三、事故原因分析
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间 对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大 门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行《施 工作业审批单》、《安全施工作业许可证》，对 外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监 管，现场没有明显安全标识。
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三、事故原因分析
（2）出现险情后，在未采取有效措施的情 况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术交底，也没有告知安全 注意事项。
在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，
违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵
×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐
内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又进入
罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找
人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级部门进
行汇报。
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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三、事故原因分析
（5）对职工安全培训不到 位。球罐公司有关人员虽然经过 安全培训，但针对性的安全培训 不到位，相关安全知识欠缺。
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五、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部。严肃处理基层干部违章，完善对 基层干部的监督约束机制。
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四、事故教训
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二、事故经过
消 防 队 员 和 120 救护人员将马×等3人 从罐内救出，抢救无
效死亡，经法医鉴定， 3人均为氮气窒息死亡。
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三、事故原因分析 1、直接原因
水封罐内充满 氮气，造成窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。
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三、事故原因分析 2、间接原因
（1）施工单位项目副经理余×违 反建设集团化建公司《安全技术操作规 程及执行标准》，在未对罐内介质进行 检测，没有采取防护措施的情况下，违 章进入罐内作业。