关
第五节 咯血
➢ 了解咯血的发生机制 ➢ 熟悉咯血的病因及与咯血
相关的护理诊断 ➢ 掌握咯血定义、临床表现
与问诊要点
1. 病因与发生机制
①
支气管疾病
肺部疾病
②
心血管疾病
③
其它
④
2. 临床表现
①发病年龄
④伴随症状
②咳血量
③颜色和 性状
咯血与呕血的区别
3. 护理评估要点
③咳血量 ④伴随症状
⑤心理反应
②体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不 足有关
③营养失调、低于机体需要量 与代谢率增高 及营养摄入不足有关
④口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有 关
⑤潜在并发症惊厥、意识障碍
第二节 疼痛
➢了解疼痛的发生机制 ➢熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关
的护理诊断 ➢掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的
重点
2. 病因与临床表现
（一）全身性水肿
①心源性水肿 ②肾源性水肿 ③肝源性水肿 ④营养不良性水肿 ⑤其它原因的全身性水肿
肾源性水肿和心源性水肿的区别
2. 病因与临床表现
（二）局部性水肿
④血管神 经性水肿
①静脉阻 塞性水肿
③淋巴性 水肿
②炎症性 水肿
3. 护理评估要点
①有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因 及诱因
3. 分类
③牵涉痛
②内脏痛
④躯体痛 ⑤神经痛
①皮肤痛
4. 临床表现 5. 护理评估要点
①疼痛的特点 ②体格检查 ③辅助检查
6. 护理诊断
①疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有 关；与心肌缺血、缺氧有关等。
②睡眠型态紊乱：与疼痛有关 ③焦虑：与疼痛迁延不愈有关。 ④恐惧：与剧烈疼痛有关。 ⑤潜在并发症：休克、心律失常
所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等 ③中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽 ④胸膜疾病 ⑤全身感染
2. 发生机制
• 咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中 枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经 、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到 咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经 、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌 及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉 、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘 膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛 细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃 和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽
第三节 水肿
➢了解水肿的发生机制 ➢熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不
良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现， 局部性水肿的临床表现 ➢掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性 肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的 护理评估要点以及相关护理诊断
1. 发生机制
• 正常人血管内液体不断地从毛细血管小动 脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组 织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收 入血管中，两者保持体液分布的动态平衡， 任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则 使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿
②水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、 脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿 处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有 无全身不良反应
③4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评 计每日钠水是否平衡，记录液体出入量
④5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿
4. 护理诊断
①体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏 疾病所致钠水潴留有关
3. 临床表现
①咳嗽的时间 ②咳嗽的性质 ③咳嗽的音色 ④谈的性质和量
4. 护理评估要点
①咳嗽的病史 ②咳嗽的特点 ③咳痰的特点 ④咳痰伴随症状 ⑤咳嗽咳痰的身心反应
5. 护理诊断
①清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关，与咳嗽 无力有关
②睡眠型态紊乱，睡眠剥夺# 与夜间频繁咳 嗽有关
③知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 ④潜在并发症 自发性气胸 ⑤有窒息危险 与呼吸道分泌物阻塞大气道有
1. 病因
（一）头痛的病因 颅骨病变、颅外病变和全身性疾病
（二）胸痛的病因 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和 纵膈疾病
（三）腹痛的病因 急性腹痛与慢性腹痛
2. 发生机制
• 刺激作用于机体达到一定程度时，受损部 位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器， 使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交 感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓 丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区， 引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情 绪反应
⑥并发症
②出血方危险：与大量咯血有关，与意识 障碍有关，与无力咳嗽有关
②焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关 ③有感染危险：与血液潴留支气管有关 ④恐惧：与大量咯血有关
⑤体液不足：与大量咯血所致循环血量不足 相关
⑥潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克 、继发感染
5. 护理评估要点
①发热的程度、热期和热型 评估发热程度、 热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及 运动、情绪和环境因素对体温的影响
②发热对患者的影响 ③皮肤与循环系统检查 ④诊断、治疗与护理经过 重点为是否用药，
是否采用物理降温措施及其方法与疗效。 ⑤伴随症状
6. 护理诊断
①体温过高与病原体感染、体温调节中枢功 能障碍及自主神经功能紊乱有关
②活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有 关，与右心衰竭有关
③有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织 细胞营养不良有关
④潜在并发症急性肺水肿
第四节 咳嗽与咳痰
➢了解咳嗽与咳痰的发生机制 ➢熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关
的护理诊断 ➢掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊
要点
1. 病因
①呼吸系统疾病 ②心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄
➢对临床常见症状进行全面、系统、科学的 评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾 病的相互关系，是作好护理评估、明确护 理诊断、制定护理措施的重要依据
2. 病因
①感染性发热 ②非感染性发热
3. 发病机制
①致热源性发热 ②非致热源性发热
4. 临床表现
1 2 3 4
发热的临床分度 热期
发热过程 热型
第三章 常见症状评估
主要讲解内容
• 发热 • 疼痛 • 水肿 • 咳嗽与咳痰 • 咯血 • 呼吸困难 • 发绀 • 心悸 • 恶心与呕吐
• 呕血与黑便 • 便血 • 腹泻 • 便秘 • 抽搐与惊厥 • 意识障碍
本章导读
➢症状是患者病后对机体生理功能异常的自 身体验和感觉
➢健康状况的主观资料是症状，主要的症状 既是评估健康的重要依据，也是反映健康 状态的重要指标