1、□是；2、□否
6
受访户的帮扶是否产生了实效？
1、□是；2、□否
就业扶贫有没有帮助家里劳动力实现就业？
1、□有；2、□没有
如实现就业，是什么岗位？
收入怎么样？
4
扶贫小额信贷支持
贷了多少钱？
贷款年限？
银行有没有要求抵押和担保？
1、□有；2、□没有
贷款利息是多少？
政府是怎么补贴利息的？
贷款方式是什么？
1、□户贷自用；2、□户贷企用
贷款做什么用了？
你家得到了什么收益？
1、□水；2、□电；3、□路；4、□通讯；5、□学校；6、□医疗7、其他
调研员作出判断
1
如调研户是脱贫户，是否错退？
1、□是；2、□否
2
该户脱贫状况是否稳定？
1、□是；2、□否
3
如调研户是贫困户，是否漏评？
1、□是；2、□否
4
如调研户是贫困户，是否错评？
1、□是；2、□否
5
受访户的帮扶措施是否具有针对性？
7
2017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月）
1、种（养）植业收入
2、土地流转
3、本地务工
4、外地务工
5、低保金
6、五保金
7、各种政策性补贴
8、儿女赡养
3、“两不愁三保障”情况
序号
类 别
备注
1
粮食是否够吃？
1、□够；2、□不够；若不够，原因
2
家里饮用水是否清洁安全？
1、□是；2、□不是；若不是，原因
2
是否获得产业扶贫项目支持？
1、□是；2、□不是
如入股合作社或企业参与生产经营。参与的情况如何？
1、□仅入股；2、□仅除劳动力；3、□既入股又出劳动力
效果怎么样？
1、□效果好；2、□效果不好
3
就业扶贫帮扶
家里有没有人参加过培训?
1、□参加过；2、□没参加
如果参加了
是什么培训？。
培训产生了什么效果？
1、□改进了种植方法，提高了收入；2、□实现了务工就业；3、□打工收入提高了；4、□开始了创业；5、□与以往没什么变化。
建档立卡以来，孩子享受过那些扶持政策？
1、□免费营养餐；2、□寄宿补贴；3、□社会救助；4、□其他；5、□无
是否有高中、职校、高职、大学及以上在校生？
1、□有；2、□没有
如果有，2017年享受过哪些政策？
1、□助学贷款；2、□三免一助；3、□雨露计划；4、□其他
8
你家有没有自己的房子？
1、□有；2、□没有
今年有没有兑现？
1、□兑现；2、□未兑现
5
有没有享受其他帮扶？
1、□有；2、□没有
如果有，什么帮扶？
帮扶效果怎么样？
5、帮扶工作
序号
类 别
备注1Biblioteka 你知道你家里现在的帮扶干部是谁吗？
1、□知道；2、□不知道
2
2018年，帮扶干部来你家里几次？
3
建档立卡以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）
1、□帮助种养经营；2、□帮助外出打工和就业；3、□帮助盖（修）房子；4、□帮助看病；5、□帮助孩子上学；6、□帮助获得各种救助；7、□走访慰问送钱送物；8、□其他帮扶措施；9、□没有给予帮扶。
住房基本条件如何？
1、□完好；2、□基本完好；3、□漏风；4、□漏雨；5、□墙体开裂
6、□主梁损坏；7、□水淹；8、□其他
结合现场查看，判定房子是否安全？
1、□是；2、□不是
9
是否享受危房改造项目支持？
1、□是；2、□不是
如果“是”
如何改造的？
1、□维修；2、□重建
改造后，市里有没有鉴定？
1、□有；2、□没有
改造后政府补贴了多少？
自己负担了多少？
4、扶贫政策落实情况
序号
类别
备注
1
建档立卡以来，你家获得了哪些帮扶措施？
1、□危房改造；2、□教育帮扶；3、医疗帮扶；4、□低保/五保救助，5、□产业扶贫；6、□就业培训；7、□光伏扶贫；8、□扶贫小额信贷9、□生态补偿；10、□异地扶贫搬迁；11、其他；12、□无帮扶措施
3
是否有四季换洗的衣服？
1、□有；2、□没有；若没有，原因
4
家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）
1、□城乡居民基本医疗保险（新农合）；2、□大病保险救助；3、□民政医疗救助；4、□慢性病救助；5、□家庭签约服务；6、□商业保险
5
你家人门诊看病是不是报销取消起付线？
1、□是；2、□不是
工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。
2、基本信息
序号
类 别
备注
1
扶贫手册情况
1、□是 2、□否
2
贫困属性
1、□一般贫困户；2、□低保贫困户；3、□五保贫困户
3
主要致贫原因
1、□因病；2、□因残；3、□因学；4、□因灾；5、□缺土地；6、□缺技术；7、□缺劳力；8、□缺资金；9、□自身发展动力不足
4
你对他们的帮扶工作满意吗？
1、□满意；2、□不满意
5
如果“不满意”，原因是什么？
6
你对扶贫政策是否了解？
1、□是；2、□否
7
你认为本村的贫困户认定和贫困户退出是否合理？
1、□合理；2、□不合理
8
建档立卡以来，您家的收入是否有增加？
1、□是；2、□不是
9
你认为本村的基础设施和公共设施在哪些方面有改善？（可多选）
4
是否有相关证件
1、□户口本；2、□身份证；3、□医保证；4、□农业综合补贴证；5、□养老征；6、□低保证；7、□五保证；8、□残疾证
5
土地亩数与住房面积
耕地面积（亩）
住房面积（平方米）
6
户主子女赡养子女情况
姓名
年龄
当前健康状况
工作状况
子女赡养父母情况
注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力
2018年建档立卡户基本情况调查问卷
邢台市南宫市北胡镇（乡）村 时间：年月日
户属性：；一般户；低保户；五保户；
户主姓名：； 电话：；户主年龄：；
户籍人口：； 土地：亩；
调查员签字：调查员签字：
1、精准识别与退出
家庭成员具体情况
序号
与户主关系
年龄
当前健康状况
当前务工状况
备注
1
2
3
4
5
健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他
6
2017年，你家有没有人住院治疗过？
1、□有；2、□没有
如“有”
有没有交过押金？
1、□有；2、□没有
是不是先诊疗后付费？
1、□是；2、□不是
是不是一站式直接办理结算报销？
1、□是；2、□不是
7
家里是否有义务教育阶段学生？
1、□有；2、□没有
孩子是否辍学?
1、□是；2、□不是
孩子上学是否有困难？
1、□有；2、□没有