年 月 日～ 年 月 日
检查（测）记录
合格数 合格率
处理后符合设计要
一 1 特殊情况处理
求
般
项
目2
封孔

符合设计要求
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 点不集中分布。
，且不合格
施工单位自评意见 工序质量等级评定为：
质量负责人： 年月日
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构各 1 份。
岩石地基固结灌浆钻孔（包括冲洗）工序施工质量验收评定表
合同编号：FJFY/C4 单元工程名称 分部工程名称
孔号及工序名 称
编 号：
施工单位 中国水利水电第十六工程局有限公司
单元工程名称、部 位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
，且不合格点
工序质量等级评定为： 施工单位自评意见
质量负责人：
年 月日
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 点不集中分布。
，且不合格
监理单位复核评定意 工序质量等级评定为： 见
监理工程师：
注：本质量标准适用于全孔一次灌浆
年 月日
固结灌浆灌浆（包括封孔）工序施工质量验收评定表
年 月 日～ 年 月 日
1、钻孔（包括冲洗）
工序 质量 评定 结果
△2、灌浆（包括封 孔）
其中： 工序质量等级为优良
单孔 质量 验收 评定
施工单位自评意见 监理单位评定意见
本单元工程内共有
孔，其中优良 孔，优良率
%。
单元工程效果（或实体质 1 量）检查 2
单元工程效果（或实体质量）检查符合
要求，
孔100%合格，
，
且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为： 监理单位复核评定意见
监理工程师：
注：本质量标准适用于全孔一次灌浆
年月日
岩石地基固结灌浆单元工程施工质量验收评定表
合同编号：FJFY/C4
编 号：
单元工程名称
单元工程量
分部工程名称
单元工程名称、部 位
孔号
施工单位 中国水利水电第十六工程局有限公司
施工日期
经核验， □不同意
承 包 人：中国水利水电第十六工程局有限公司
福建长泰枋洋水利枢纽工程 C4 标项目经理部
质量负责人：
日 期：
年月日
□ 优良 该单元工程通过验收，核定单元工程质量等级为 □ 合 格
□ 不具评定条件
监 理 机 构 ：浙江华东工程咨询有限公司
枋洋水利枢纽工程建设监理部
监理工程师：
日
期：
年月日
合同编号：FJFY/C4 单元工程名称
孔号及工序 名称
编 号：
分部工程名称
施工单位 中国水利水电第十六工程局有限公司
单元工程名称、部位
项次 检验项目
1
压力
质量要求 符合设计要求
2 浆液及变换 主
控 3
项
结束标准
目 4 抬动观测值
符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求
5 施工记录 齐全、准确、清晰
施工日期
项次 检验项目 质量要求
检查（测）记录
合格数 合格率
1
主 控 项2 目
3
孔深 不小于设计孔深
孔序
符合设计要求
齐全、准确、清
施工记录
晰
1 终孔孔径 符合设计要求
一2 般 项 目
3
孔位偏差 钻孔冲洗
符合设计要求
沉积厚度小于 200㎜
裂隙冲洗和 回水变清或符合
4 压水试验
设计要求
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 不集中分布。
其中优良孔占
%。
施工单位自评意见 单元工程质量等级评定为：
质量负责人： 经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合
年月 要求，
日 孔100%
合格，其中优良孔占
%。
监理单位复核评定 单元工程质量等级评定为： 意见
监理工程师：
年月日
注：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定 。本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
单元工程施工质量报验表
（水电十六局[ 合同名称：福建省长泰枋洋水利枢纽工程 C4 标施工
]质报 号）
致：浙江华东工程咨询有限公司枋洋水利枢纽工程建设监理部
合同编号：FJFY/C4
报请贵方核验。 附：
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格， 单元工程质量评定表及其单元工程验收资料。
核验意见： □ 同意