关于养老意愿的调查
尊敬的女士/先生：
非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢!
一、基本情况
1.您的性别：*
（1）男（2）女
2.您的年龄：*
（1）40岁～50岁（2）50岁～60岁（3）60岁~70岁（4）70岁以上
3.您的文化程度:
（1）不识字（2）私塾（3）小学（4）初中（5）中专/高中（6）大专以上
4.您（以前）的职业是: （多选题）
（1）农民（2）企业职工（3）教职工（4）医疗系统从业人员（5）政府机关人员（6）个体户（7）军人（8）无业人员（9）其他（请注明）___________
二、经济状况
1.您主要收入来源是（多选题）
（1）政府救助（2）退休金（3）养老保险（4）子女资助（5）自己劳动或工作（6）其他（请注明）2.您（或您夫妇）目前的月收入是：
（1）1000元以下（2）1000—2000元（3）2000—3000元（4）3000元以上
3.您的家庭组成
（1）自己（2）自己和老伴（3）子女及孙女儿
4.您们家庭成员的感情如何
（1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好
5.您的家庭月总收入
（1）<2500 （2）2500——5000 （3）5001——7000 （4）>7000
6.家庭年收入：
（1）10万元以下（2）10万～30万元（3）30万～50万元（4）50万元以上
7、您觉得自己的经济状况如何？
（1）够用有余（2）大致够用（3）有些困难（4）十分困难
三、住房情况
1.您是否拥有自己的住宅，有几套？
（1）没有（2）有，一套（3）有，2套（4）有，2套以上
2.您现在的住房是：
（1）购买商品房 (2)自建 (3)继承（4）单位分配 (5)租赁（6）借住（7）政府拆迁安置
3.您自有的住宅，房龄有多少年？*
（1）10年以下（2）10～20年（3）20～30年（4）30年以上
4.您现有的住宅类型是：
（1）高层住宅（超过15层）（2）小高层住宅（约8～15层）（3）多层住宅（七层或以下），有电梯（4）多层住宅（七层或以下），没有电梯
5.您现有的住宅户型是：
（1）一室一厅（2）两室一厅（3）两室两厅（4）三室及以上
6.您现有的住宅建筑面积为___平方米?*
（1）60㎡以下（2）60～80㎡（3）80～100㎡（4）100～120㎡（5）120～150㎡（6）150㎡以上7.请问您现在的居住情况是？
（1）独居（2）仅与老伴一起住（3）与老伴、子女一起住（4）仅与子女一起住
8.您是否有单独的卧室：
（1）是（2）否
9.您购房的主要目的是:*
（1）自用（2）出租（3）投资(房价增值) （4）养老
10.您在现有的住宅里有遇到过以下情况吗？（可多选）*
（1）因家具太多而时常与身体发生碰撞（2）因地面高差或门坎而绊倒（3）因地面材料光滑而摔倒（4）因楼梯太高或太陡而在上楼梯时感觉不舒服（5）因通风采光不足而烦恼（6）因室内温度过高或过低而造成闷热或着凉（7）因室内湿度过大或过小而造成潮湿或干燥（8）因家具太高或太低使用不方便11.当您渐渐上了年纪并且有了一定的资金后，您是否希望重新改造住宅以便于居住，提高居住的舒适性？*
（1）会（2）保留原有不作改动（3）视情况而定
12.您喜欢什么样风格的住宅？
（1）中式（2）欧式（3）简约（4）其他
13.您觉得您的居住环境如何？
（1）非常舒适（2）一般，但也挺舒服的（3）不太理想
14.请问您听过老年住宅吗？*
（1）听过但不了解（2）听过但一般了解（3）听过而且熟悉（4）没有听过
四、身体状况
1.您觉得您的身体健康状况怎么样?
（1）非常健康（2）比较健康（3）一般健康（4）不大健康（5）很不健康
2.您现在使用下列辅助工具吗
（1）老花镜（2）助听器（3）拐杖（4）轮椅
3.您目前生活自理的能力：
（1）能自理（2）需要别人适当帮助（3）完全需要别人照顾
4.您家现在有没有雇保姆或钟点工？
（1）雇保姆（2）请钟点工（3）没有
5.日常活动中，您独立完成有困难的项目：
（1）上厕所（2）吃饭（3）洗澡（4）上下床（5）起身、下坐（6）几乎都没有
6.您是否办理医疗保险？
（1）有，是农村医疗保险（2）有，是城镇医疗保险（3）自己办理的其它保险（4）没有
7.您生病了怎么办？
（1）只要有病就去医院（2）大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药（3）只能听之任之
五、居住意愿
1.如果可以选择，您更愿意和谁或在哪里安享晚年？*
（1）在家里和儿女，子孙（2）在家里和老伴（不和儿女）（3）养老院或疗养院
2.您在与儿女同住的情况下是否希望划分出一些面积用于营造具有个人隐私的空间格局？* （1）是（2）否（3）无所谓
3.您希望的养老方式是：
（1）自己或夫妻俩自己料理（2）与子女同住（3）住养老院（4）请家政保姆照料 (5)其他（请注明）4.您子女对您养老方式的意向是：
（1）由子女照顾日常生活（2）请家政保姆照料（3）住养老院（4）其他（请注明）
5.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：
（1）1500元左右（2）1000元左右（3）800元左右（4）500元左右（5）无法承受伙食费以外的住宿等费用
6.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？
（1）有心愿但子女经济条件不够（2）子女有经济条件但面子上过不去
7.您愿意和子女住在一起吗？
（1）愿意（2）不愿意（3）住房小，分不开（4）无所谓
8.您理想的居住模式：
（1）多代居（2）分离型（3）邻居型
9.您理想的养老地点：
（1）居家养老（老龄化住宅）（2)老年公寓（3）养老院（4）福利院
10.您更倾向于与哪一类人群居住在一个社区：
（1）老年人（2）中青年人（3）青少年儿童（4）无所谓
11.您向往的住房楼层状况：
（1）低层（1-3层）（2）多层（4-6层）（3）中高层（7-9层）（4）高层（10层及以上）
12.您在居住问题上最关注的是什么（可多选）
（1）社区居住舒适度（2）户型设计（3）物业管理（4）社区购物交通便利度（5）是否有其他同龄朋友（6）与子女/孙子女常住地点距离（7）小区医疗服务便利度（8）离市区距离（9）周边环境（10）社区安全（11）休闲活动配套（12）其它
13.您希望政府对老年公寓：
（1）多建一些普通型的，让更多的老年人入住（2）增加一些设施好的，提高老年公寓的档次（3）增加对老年公寓的投入，改善条件（4）增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费（5）提高护理人员素质，改善服务质量
六、休闲活动
1.您的休闲活动有哪些（可多选）
（1）看电视/听广播（2）锻炼身体（3）舞蹈（4）看报或阅读（5）游泳（6）旅游
（7）做家务（8）打球（9）聊天（10）老年大学进修（11）棋牌（12）其它
2.您参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数
（1）每周一次或以上（2）每月一次或以上（3）每年两次或以上（4）少于每年两次
3.您每年旅游的次数
（1）无（2）1次（3）2—4次（4）5次以上
4.您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）
（1）看电影（2）球类联谊/比赛（3）旅游（4）阅览室（5）书法/美术/音乐（6）舞蹈联谊/比赛（7）健康讲座（8）棋牌联谊/比赛（9）计算机（10）登山（11）老年大学（12）其它
（1）非常同意（2）比较同意（3）不同意（4）非常不同意（5）不关心
7.您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）
（1）散步（2）跑步（3）球类（4）游泳（5）打拳舞剑（6）其他
8.您现在从事/参加以下活动吗？
（1）家务（做饭、带小孩）（2）户外活动（3）种花养鸟（4）阅读报纸（5）饲养家禽、家畜（6）饲养宠物（7）打牌或打麻将（8）种菜（9）浏览网页（10）看电视听广播（11）参加社会活动（有组织的活动）。