机械通气患者脱机困难原因分析
目的探讨机械通气患者脱机困难影响因素，提高脱机成功率。
方法对45例脱机困难患者临床资料分析。
结果发现患者脱机困难影响因素依次为：患者生理学指标异常、原发病进展及出现严重并发症、医生对脱机时机的把握，呼吸道管理水平，同时患者的精神状态、心理依赖也是影响患者脱机的因素。
结论对于脱机困难患者除了积极治疗原发病，控制其并发症，及时纠正患者生理学指标外，临床医生掌握适宜脱机时间窗，严格气道管理、防止呼吸机相关性肺炎发生对患者早日脱机也是非常重要的。
Abstract：Objective To study the difficult weaning factors of patients with mechanical ventilation，improve weaning success. Methods Clinical analysis of 45 cases of patients with difficult weaning. Results Found in patients with difficult weaning factors in the following order：Physiological indexes in patients with abnormal development，primary disease and serious complications，doctors grasp of weaning time，airway management，and patient’s state of mind，psychological dependence are also factors that impact patients ‘ weaning. Conclusion For weaning e problems in addition to treatment of patients with primary disease，control of its complications，correct physiological indicators in patients with clinicians acquire suitable for weaning time window，airway management，strict prevention of ventilator-associated pneumonia occur weaning as soon as possible for patients is also very important.
Key words：Mechanical ventilation；Offline；Cause analysis
机械通气是治疗急性呼吸衰竭患者的重要措施，当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始脱机。
但临床上存在少数患者发生呼吸机依赖，脱机困难问题。
如果处理不善，不但增加住院疗程和费用，而且容易产生机械通气并发症[1]。
现对本科室在2012年12月～2014年2月脱机失败的重症患者临床资料进行分析，探讨和总结其困难脱机的影响因素与处理措施。
1 资料与方法
1.1一般资料选择2012年12月～2014年2月本院重症ICU收治各种原因引起的呼吸衰竭，进行机械通气后脱机失败者60例，男45例，女15例，年龄20～85岁，平均（58.4±16.2）岁，上机时间2～58d。
其中COPD、合并多脏器功能障碍20例，心肺脑复苏术后6例，急性心肌梗死、心衰4例，农药、药物中毒6例，严重多发伤3例，脑血管意外8例，重症肺炎3例，感染性休克5例，肺炎、胸腔积液4例，食道癌、气管食管瘘2例。
1.2脱机失败评判依据[2] ①自主呼吸频率>30～35次/min；②心率增加>20次/min；③脉搏血氧饱和度<90%；④出现高血压，精神症状改变（躁动，出汗等）；⑤动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显增加或低氧血症；⑥撤机48h内再
次上机或无法撤机死亡均归于撤机失败。
2 结果
60例机械通气脱机失败患者共发生脱机失败78例次，脱机失败原因分析见表1。
3 结论
3.1生理学指标异常所致脱机失败率最高，为51.28%。
经纠正生理学参数的异常可望实现脱机，而其中以动脉血pH值低（代谢性酸中毒），全身营养状况，机体循环情况，电解质紊乱尤其是低钠、低钾，胃肠道衰竭，肺部感染等在脱机失败中起重要作用，临床需予重视并及时纠正。
3.2原发病进展及并发症出现导致脱机失败率19.23%，占第二位。
所以积极治疗原发病、控制其并发症是至关重要的。
3.3掌握脱机时间窗及呼吸道管理水平欠佳导致脱机失败率为分别为1
4.10%与6.41%，占第三、第四位。
故临床医师的经验及脱机技巧及气道管理水平也是非常重要的。
4 讨论
机械通气的最终目标是撤离呼吸机。
大量实践证明，撤机成功与否主要取决于患者的临床情况，而非呼吸机本身。
因此，应当更多的去积极治疗原发病、控制并发症发生，积极纠正生理学指标的异常，而不仅仅是停留在对呼吸机参数的调节上[3]。
对于严重感染做好经验性抗生素选择，加强对可能致病菌的覆盖，及时根据药敏调整抗生素，合理使用抗生素，避免多重耐藥菌产生；机械通气期间严格按照呼吸机相关性肺炎预防措施进行，避免呼吸机相关肺炎发生；合理营养支持纠正低蛋白血症；积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱及其他生理学参数，维持稳定的内环境；心功能不全患者可适当强心利尿、进行精细的容量管理，减轻心脏负荷；对于烦躁谵妄患者制定合理镇静镇痛计划及逐渐延长脱机时间的脱机计划，进行睡眠管理；对呼吸机产生心理依赖的患者要说明长期机械通气的并发症，危害和撤机的必要性，争取患者主动要求和配合撤机。
在积极改善患者自身临床情况之外，更为重要的是临床医师对患者治疗效果的精细观察与评估，这需要临床医师多花时间对患者进行巡视、观察，而不是坐在办公室等护士报告病情变化，这需要临床医师高度的责任心。
同时临床医师具有丰富的医学知识这非常重要，掌握合适的时间窗、合适的脱机模式及参数进行脱机，可以大大提高脱机成功率，这需要临床医师具有对病情充分把握及丰富的脱机经验，应该充分引起我们的重视。
参考文献：
[1]王春宝，杨敏，熊建飞，等.有创机械通气呼吸机依赖患者的治疗对策探
讨[J].内科急危重症杂志，2006，12（2）：58-61.
[2]陈晓梅，李琛，翟茜，等.长期机械通气患者困难撤机的临床因素分析[J].临床肺科杂志，2006，11（6）：786.
[3]GoldstoneJ.The pulmonary physician in critical care 10：Difficult weaning[J].Thorax，2002，57（11）：986-991.编辑/成森。