口腔诊所申请书范本
篇一:设置口腔科个体诊所申请报告
设置口腔科个体诊所申请报告
卫生局:
本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码: ，2000年7月毕业于卫校口腔专业。

于2008年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。

我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

工作期间取得医学院口腔大专文凭。

本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。

除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生
行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。

以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人:
申请医疗机构名称:口腔诊所
二O 年月日
篇二:2015年口腔诊所设置申请材料
_________ 口腔诊所
设置申请材料
年月日
________口腔诊所设置申请
提交材料目录
1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;
2、《设置医疗机构申请书》;
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
4、------------
口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在
职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等); 10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:_________
设臵单位(人):(章)
年月日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表
核准机关:--------县(区)卫生局
篇三:口腔医疗诊所申请书
口腔医疗诊所申请书
本人拟于申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口20万人,外来人口3万人,常住人口多,人流量大.现无一家规范口腔科诊所.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额10余万元,其中注册资金10万元;设置诊所执业地址位 ,占地面积100平
方米,建筑面积200平方米(转载自: 博旭范文网:口腔诊所申请书范本),其中业务用房面积120平方,米,并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台技工打磨机一台超声波清洗机一台超声波洁牙机2台口腔电子内窥镜一台光固化机一台口腔X线牙片机安全封口包装机等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员2名,具备口腔执业医师专业技术资格.
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨(以(门诊.巡诊)服务方式和每天10小时服务时间,为该区域内人民群众治疗口腔科疾病.
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.
申请人(签章): 张天志
申请医疗机构名称:口腔门诊
2015年 5 月 20 日。