第五节 应急处理
目的-即刻减压止痛
1 开髓引流 减压、摘髓；单根牙初步预备，有无咬合高点 急行根尖周炎 避开肿胀部位；减轻震动；冲洗及冲洗液的选择；放置 棉球；1-2天后复诊 2 切开排脓 4-5天时，阶段选择，穿刺抽取，引流 3 去除刺激 去除刺激物，冲洗，安抚或重新封药 4 调合磨改 多用于根尖周炎 5 消炎止痛 口服、封闭、理疗、镇痛剂
单，花费低；缺点：效果差，儿童较难。 2 橡皮障法
橡皮障隔离术
利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠 与口腔隔离的一种隔湿方法。
橡皮障隔离术的优点
提供最佳的视野、获得良好的操作空间 控制舌、唇、粘膜等软组织 阻止唾液、龈沟液、血液的污染 保护患者，避免不必要的器械伤害 提高治疗效率 防止器械、牙碎片、血液、冲洗液的吸入 防止医源性交叉感染
（三）病例选择
治疗前全面分析病例，了解患者及患牙的状态，明确治疗的必要性和可行性， 选择有效的治疗方法
一 患者状态 包括心理和生理状态，对治疗的依从性、复杂性做出初步判断。 （一）生理状态 1 年龄 儿童的随意性；老年患者的交流困难，健忘，牙体解剖的增龄性变化 2 健康状况 （1）心血管患者 心内科会诊 缓解精神压力与焦虑，无痛治疗；控制感染；
度、环氧乙烷、辐射灭菌、等离子等
三 灭菌程序的检测
1 工艺监测 对灭菌过程压力、温度、持续时间的检测 2 化学检测 化学指示剂，查看颜色改变 每次检测 3 生物监测 选用较强的非致病性细菌芽孢或酶 每周一次
四 基本防护措施
存在的感染源：唾液、血液、创口分泌物、龋坏的组织、治 疗器械、手机气雾等
按牙位、治疗的牙数、龋坏的部位决定。
单颗牙 、Ⅰ类洞 2颗牙、Ⅱ、Ⅲ类洞 ≥3颗牙 前牙（易脱落）
1个 2-3个 比治疗牙数多1-2个 常须打2-3个孔
2. 打孔
孔的大小 依牙齿的大小而定，磨牙应有较大的孔以防放置 时橡皮布撕裂。 转盘式打孔器可调 （孔直径：0.5-2mm）
孔间距 取决于牙间隙宽度 约5mm为宜
1. 安装前的准备
去除患牙软垢、结石
选择合适的橡皮布 大小 完全盖住口腔
上缘 不要盖住鼻孔 下缘 达颏下部
厚度 一般选择 中、厚2种
安装前的准备
选择合适的橡皮障夹 检查打孔器是否锋利 用牙线检查邻面情况 磨光尖锐牙尖
孔的定位
橡皮障的定位 孔的定位
2. 打孔
2. 打孔
孔的数目
橡皮障安置的注意事项（总结）
1 定位打孔 垂直线和水平线 4象限 上、下牙弓 位置标 记 足够边缘 孔的边缘整齐 大小合适
2橡皮障的安放 确定牙间隙 张力适中 覆盖口腔 3防止渗漏 厚度适合 边缘整齐 破损修复 4橡皮障夹的放置 合适的橡皮障夹片 5橡皮障夹的选用 S-G型夹 6预先修复牙体组织 部分修复缺损部分牙体
用橡皮障夹钳将套了橡皮布的 橡皮障夹放在待就位牙颈部
橡皮障支架展开橡皮 布
将橡皮布压入邻面接触区， 再调整颊舌面的橡皮障
Bow technique
1
3
2 4
方法多种，根据临床实际情况及个人习 惯选择适合的夹板和安装方法。
就位固定的注意事项：
夹就位时注意保护牙龈 夹的弓部位于术区远中侧 先放夹的腭侧夹口并保持与牙齿接触,然后放置颊侧夹口，最后达
髓内麻醉、骨内麻醉 可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定 位 、辅助
麻醉 注意事项：注意划伤、药液外漏、操作仔细 具体的操作方法：见口外
第四节 疼痛的控制
二 失活法 使用化学药物制剂风雨牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力
的方法。 适用于：麻醉剂过敏、局麻醉效果不佳的患者 常用剂型：多聚甲醛和金属砷 （一）多聚甲醛失活剂 主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉剂-丁卡因和氮酮 多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，扩张，血运障碍，
打孔注意事项：
确保打孔针与切割台上所选择的 孔吻合
打孔请勿太用力
打完孔以后，一定要将橡皮布拉 过打孔针
3. 橡皮障的安装就位
简易法 (rubber first)
将橡皮障套入需隔 离牙处
借助牙线将橡皮障推向牙 颈部、并使其就位
橡皮障支架展开橡 皮障
用橡皮障夹钳将橡皮障 夹固定到牙颈部.
6个月内心肌梗死患者不适宜牙髓病治疗。 （2）出血性疾病 血液内会诊 控制出血 根管外科前抗纤溶治疗 （3）糖尿病 防止休克的发生 注意操作时间 根尖感染的难控性 （4）癌症 放疗后龋坏 提高患者生存质量 （5）艾滋病、肝炎 防止交叉感染 （6）妊娠 控制感染、无痛治疗 （ 7） 过敏反应 抗组胺药应用
二 器械的清洗、消毒和灭菌方法
1 清洗 去除外来物 水和清洁剂 先多以超声清洗机 车针、扩大针等 器械以多酶溶液浸泡
2 消毒 灭活非芽孢微生物达到无害化状态 多采用物理消毒干热或湿热轴承、轴芯、风轮须加注油后，医用酒精
擦拭、消毒 3 灭菌 消灭所有微生物的过程 主要有预真空压力蒸汽灭菌、干热160
进行设计，特别重视主诉患牙的治疗。
（二）术前谈话
治疗前的交流，告知病情、治疗情况、治疗程序、治疗结 果、治疗中可能出现的并发症—告知应全面，应特别告诉 患者治疗的时间和需要的医疗花费。
治疗应建立在患者知情的基础上，成年患者和未成年人的 监护人可以选择治疗或者放弃。
告知内容 1 治疗的失败不可避免性 2 术中后可能出现的疼痛及其治疗措施 3 活髓治疗后如出现疼痛应及时复诊，调整治疗计划 4 牙髓病治疗后的冠修复保护的必要性。
(一)治疗程序
缓解患牙疼痛，去除感染物，控制急性症状；全面查体和 治疗。
1 控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛 2 完成主诉患牙的牙髓病治疗 3 拔出无保留价值的患牙 4 治疗其它患牙 5 治疗其它牙髓病患牙，再处理根管治疗失败的患牙 6 开展牙周病治疗 7 进行修复治疗 治疗应根据患牙条件、患者的健康状况、职业、经济能力
橡皮障夹 (clamp)
位置：夹的弓部远离术区 隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙
橡皮障钳 (forceps)
上钳孔
用于安放、调整和去除橡皮障夹
橡皮障支架(frame)
支撑和固定
金属、塑料
X线片用塑料的
U形、卵圆形
橡皮障隔离术
橡皮防水障的使用
橡皮防水障的使用步骤
安装前准备 打孔 就位固定 拆除
的难度
第二节 病例选择
（二）可修复性 尽可能的保留患牙，无保留价值时无需进行牙髓
病的治疗。 （三）牙周情况 视牙周情况决定，牙槽骨残留少，Ⅲ度松动患牙
预后差 （四）既往治疗史 超充、塑化治疗后，再次发生炎症，治疗困难 （五） 保留价值 残冠、残根，请修复科会诊；无保留价值时应拔
㈠原理
到夹与牙的4点接触 牙冠不全的患牙、 有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夹 橡皮布应紧紧包裹牙颈部，达到隔湿作用
4.橡皮障的拆除
彻底清洁局部区域 剪断/去除牙间的结扎线 用橡皮障钳去除橡皮障夹 从颊侧拉伸橡皮障，剪断牙间的连接部分（多颗牙） 去除橡皮障和橡皮障支架 检查是否存留橡皮障碎片，用牙线或探针去除 冲洗、漱口
1 医护人员的个人防护 洗刷手、一次性用品、工作服、护目 镜、手套。
2 患者的防护 橡皮障、漱口剂-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡 萄糖酸氯己定、胸巾
3 工作环境的防护 护士的准备、一次性防护膜、少走动、通 风、300-500mg/L含氯或含溴消毒剂的使用。
第四节 疼痛的控制
一 麻醉方法 1 局部麻醉法 局部浸润、阻滞麻醉、牙周韧带麻醉、牙
第二节 病例选择
三 患牙的选择 判断牙髓治疗的难度和可行性 （一）可操作性 1 牙长度异常 前牙一般19-25mm，后牙18-20mm；长度＞25mm或
＜ 1 5mm均为异常。考虑操作的难度，器械的选择和使用 2 根管形态异常 过度弯曲或s型根管，根尖孔发育未完成的患牙 3 根管数目异常 多根管及侧枝根管，避免遗漏 4 髓腔钙化 根管显微镜、螯合剂、超声预备 5 牙根吸收 X线，预后不良 6 邻近组织结构 注意上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。 7 相关的影响因素 牙的位置、萌出方向、张口度及合型可能影响操作
无翼橡皮障夹法
橡皮障夹置于待隔离 牙上
将橡皮障经打孔处套入障夹弓部， 向喙部移动直至孔的边缘至喙部下 方
橡皮障支架展开橡皮 障
将橡皮障撑薄或用牙线将其压入牙邻 面接触区，用探针将橡皮障从颊舌面 推向龈方，完全暴露牙冠
有翼橡皮障夹法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
将橡皮障夹安放在橡皮 布上
Bow technique
Wing technique
橡皮防水障 （Rubber Dam）组成
橡皮布(rubber sheet) 打孔器(rubber dam punch) 橡皮障夹(clamp) 橡皮障钳(forceps)
橡皮障支架(frame)
橡皮布 (rubber sheet)
•不同厚度 (薄、中、厚、特厚） •两种大小 125mm×125mm 150mm×150mm •多种颜色
第十七章 牙髓病和根尖周病 治疗概述
学习要点
掌握
牙髓及根尖周病的治疗原
掌握
则和应急处理
熟悉 橡皮章隔离法、局部麻醉的常用 方法及牙髓失活法
了解 牙髓病及根尖周病的治 疗计划
第一节 治疗原则与治疗计划
如何解决治疗问题及其处理的准则 计划就是为达到目的所采取得步骤与方法
第一节 治疗原则与治疗计划
第十八章 活髓保存与根尖 诱导成形术
泰山医学院 口腔医学院
第十八章 活髓保存与根尖诱导成形术