）
处理
记录医师
2016 年
月
日
化疗适应证：□ 辅助化疗；□ 姑息化疗；□ 根治化疗；□ 新辅助化疗；□ 联合放化疗；□ 化疗目的：□ 减少复发转移、提高治愈率； □ 延长生存时间、改善生活质量； □ 化疗可能治愈的；
□ 保留重要器官、提高局控率； □ 提高治疗效果、攺善局控率； 化疗禁忌证： □ 无化疗禁忌症； □ 有化疗禁忌症。
□
化疗禁忌证相应记录（记录病人精神、体力、血象、生化指标及心电图，应用卡鉑记录肌酐清除率） ：
化疗起始日期、化疗方案、药物名称、药物标准剂量、计算用药剂量及实际药物用量： 自 20 年 月 日至 20 年 月 日，本次化疗方案 ，本次为第 药名：
标准剂量 标准剂量 标准剂量 标准剂量
疗程
天应用 天应用 天应用 天应用
评估或复查项目及内容（肿瘤基线含物理或影像学诊断所提示的长度或大小） ： 疗效 评估 或 复查 RECIST 或复查结论：□ CR；□ PR；□ SD；□ PD；□ 未发现复发转移；□ 巳出现复发转移。 出现时间 毒副 反应 化疗方案减量、改变及中止理由：
备注：1、TNM 肿瘤分期有：临床、病理、新辅助治疗后、复发等，只需在分期前的空框内打钩，并将 T、N、M 中相应数字 （浸润范围及淋巴等情况）填入对应位置；其他分期排于 TNM 分期后，可将“I”更换或补充，如：IA，IIIc。 2、化疗的适应证、目的、禁忌证、疗效评估及毒副反应：只需选择相对应项目前空框内打钩 √ 即可。 3、凡本次化疗未进行、未出现的项目（如疗效评估、毒副反应、化疗方案减量等）可在该项目的空格内写“无” 4、本表必须逐项认真详细填写，书写工整，如涂改、错打、乱打或多打钩（除肿瘤分期）均认作无效填写。
mg/m ； 计算用量 mg/m ； 计算用量 mg/m ； 计算用量 mg/m ； 计算用量
2 2 2
2
mg； 实际用量 mg； 实际用量 mg； 实际用量 mg； 实际用量
mg； 第 mg； 第 mg； 第 mg； 第
拟施化疗方案及用药剂量的依据（1、应根据国家卫计委及国际权威肿瘤协会制定的用药规范，如不按规范 应详细说明本方案出处、理由及相关依据；2、对为何选用现今实际用量的理由） ：
医院（2016 年试用）
实施肿瘤化疗的相关记录表
姓名 住院号 临床诊断： 肿瘤分期：□ c-T N M ， I ；□ p- T N M ， I ；□ r- T N M ， I ；□ yp- T N M ， I ；□ 病理诊断： 性别 身高(cm) 年龄 体重(kg) 床号 入院日期 体表面积(m2)