查 体


皮肤黏膜：全身皮肤未见黄染，无瘀点瘀斑。
瞳孔：双侧瞳孔直径2.5mm，双侧对光反射灵敏。


胸部：胸廓对称，无畸形。
肺部：双侧呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

腹部：腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，
肝脾脏肋下未及肿大
听
诊
3、实验室及器械检查
血生化：

器械检查
4、治疗及用药
治疗 一级护理 测TPR 雾化治疗 q2h Bid
意识状态 Ramsay
评分 留置管道
〉4分为高危度,床悬挂警示 标识,班班交接,启用风险预 防措施表,首次在护理记录记 录,下降为中、低危度时记录 在护理记录单上; 4-2分为为中危度,每周二五 复评,床头悬挂警示标识; 0-1分为低危度，每周二复评； 中、低危度首次及每次复评 均记录在护理记录单。
药物
既往史
备注：1、根据病情选择 评估的意外事件项目。 2、精神项目；符 合1项即为4分；病房患 儿年龄为6月-3岁基于增 加专用床挡。 3、总分≥4分提 示为高危人群，应立即 启动高风险预防措施并 班班交接。 4、总分≤4分，每周二 复评一次，病房记录在 护理记录单，改班班交 接的预防措施为每次复 评交接。
家长相关预防知识，加强看护。
4、向家长解释各项操作、用药、治疗的目的和意义，以取得理 解和配合。
5、指导家长协助观察患儿的病情变化，如发现体温异常、面色口
唇青紫、烦躁、精神萎靡、呼吸急促等，及时通知护士和医生。
08-07评价:家长已掌握大部分相关知识，焦虑感减轻能够积极配合 治疗。
08-12评价：跌倒/坠床风险评估复评为1分.
2、患儿入院后给予窒息风险评估，评分为1分，为低危度，密切观
察患儿面色、呼吸、心律等变化，观察患儿咳嗽咳痰情况，及 时清理呼吸道分泌物防止发生痰堵，必要时床边备吸痰器吸痰。
3、指导并协助患儿家长学会正确的拍背手法：五指并拢，掌心微弯
曲呈空心掌，利用腕部力量从肺底到肺尖反复叩击背部，力度适
中，顺序为由下至上，从两边到中间。每4—6小时拍背一次，拍 背时间根据患儿耐受情况而定，以利于痰液排出。
相关症状每项一分 相关症状：①频繁咳嗽 ②消化道疾病 ③有呛咳 ④ 喂养困难 ⑤吸吮费力 ⑥喉软骨发育不良 ⑦进食后恶心 ⑧有胃潴留 ⑨脑发育不良 ⑩持续泵入镇静、镇痛剂Leabharlann 防坠床∕跌倒患者 风险因素
项目 年龄 意识 感觉 精神 行动 分 值 1 ＜ 1 认知异常 1 视觉听力异常 躁动狂躁重度抑郁焦虑 1 需要协助（人或物） 1 使用（利尿剂、镇痛剂 1 、降压剂、降糖药等） 1 有跌倒、坠床史 病情
起呛咳导致误吸。
3、雾化治疗前后协助患儿翻身拍背，以利排痰,雾化结束后协助患 儿洗脸，漱口。
4、及时有效清理患儿咳出痰液，保持呼吸道通畅。 5、遵医嘱及时准确使用抗感染药物。
08-10评价：患儿无呼吸困难、发绀。
敬
请
点
评
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窒息风险因素评估单
项目 年龄 病情 3岁以上 3个月-3岁 小于3个月 无 呕吐 偶尔呕吐 频繁呕吐 2级 1、3-4级 5-6级 无 胃管 分值 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
a、心律突然加快，大于180/min
b、呼吸突然增快，大于60/min c、心音低钝、奔马律 d、突然极度的烦躁不安，面色发灰或苍白，明显发绀。 e、肝脏迅速增大。F、尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿.
临床表现

2）神经系统：轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡。脑水肿时出

现意识障碍、惊厥，可有呼吸不规则，脑膜刺激征等。
08-08评价：体温波动于正常范围
08-13评价：患儿未出现异常体温
护理计划
时 间：08-05 护理诊断：舒适度的改变：与体温过高、腹痛有关 护理目标：住院期间为患儿提供有效的护理，减轻或消除患儿的不 适感，增加患儿舒适度
护理措施：
1、每日晨午间护理两次，保持床铺整洁，无渣屑。患儿衣被厚薄
适度，及时更换潮湿衣被。
2、协助患儿饭后漱口以保持口腔清洁。 3、患儿腹痛时，根据面部表情测量图给予患儿疼痛评分为3分，耐 心安抚患儿，讲故事，播放音乐分散其注意力。
4、观察患儿腹痛的部位、性质、持续时间，及有无伴随症状。 5、协助患儿取俯卧位来缓解疼痛。
6、各种检查、治疗和护理操作尽量集中进行，尽量使患儿安静休
息，并有爱伤观念。 7、告知家长要避免腹腔淋巴结炎的诱发因素，如受凉，吃生冷刺 激食物。
压疮危险因素评估表
神志 分 值 清醒＋药物镇静 4 嗜睡 3 混乱 2 木僵、昏迷 1 能控制大小便或防止尿管 4 偶尔大小便失禁 3 经常大小便失禁 2 大小便失禁 1 活动自如 4 活动部分受限，在床上自行翻身 3 活动极度受限，在床上不能翻身 2 完全无自主活动 1 局部感觉 4 感觉正常 3 感觉浅触减退 2 感觉深触减退 1 微血管快速充盈 4 微血管延迟充盈 3 皮肤苍白 2 皮肤花斑、湿冷 1 弹性好、湿、温度正常 4 皮肤干燥、缺乏弹性 3 轻微水肿 2 中、重度水肿 1
4、急性期卧床休息，减少活动量。
5、必要时床边备好抢救药品及器材。
08-13 评价：患儿无并发症发生。
护理计划
时 间：08-06 护理诊断：气体交换受损与肺部炎症有关 护理目标：患儿病情能得到及时有效的监测。 护理措施：
1、密切观察患儿呼吸频率、节律，面色情况。
2、遵医嘱给予雾化吸入bid，雾化前不宜进食过饱，避免雾化时引
1、病室内保持适宜的温湿度。
2、保持衣着被盖适中，床单元整洁、舒适、平整。出汗时，及 时擦干汗液并更换衣物，同时注意保暖。 3、告知患儿家长卧床休息的好处，减少患儿活动量，减少消耗。
4、指导家长及时给患儿补充水分，给患儿高热量、高蛋白、富含 营养、高维生素易消化饮食，避免过硬的，辛辣刺激性及油腻 的饮食。 5、密切监测生命体征变化，高热时每30分钟测量体温同时观察有 无高热伴随症状，如肢体抖动，易惊等高热惊厥表现。 6、遵医嘱静脉补液及使用退热药，观察用药后效果，护理记录及 时准确。
2、保持环境安静，减少不良刺激。
3、鼓励患儿说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。
4、向家属了解患儿个性，爱好习惯，多与患儿接触及交流，协助 生活护理等。 5、输液时使用静脉留臵针，减少输液穿刺的痛苦,并告知患儿及家
长留臵针使用的好处及注意事项.
6、注射时多鼓励患儿,以分散患儿注意力,操作后及时表扬患儿， 增强患儿信心，减少对医护人员的恐惧。
08-08评价：患儿恐惧感减弱，能够配合治疗。
护理计划
时 间：08-05 护理诊断：活动无耐力：与持续高热、心肌受损有关 护理目标：患儿住院期间能保持最佳活动水平，活动后无不适。 护理措施：
1、入院后给予压疮风险评估，评分为37分，为低危。
2、观察患儿日常精神、活动情况，以及发生高热时的精神状况。



肺结核：一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线 示肺部有结核病灶可资鉴别。
四、护理
01 02 03
护理问题
护理目标
护理措施
04
效果评价
护理诊断
2015-08-05 1、清理呼吸道低效：与患儿痰液粘稠，咳嗽无力有关 2、体温过高：与炎症感染有关 3、舒适度的改变：与体温过高、腹痛有关
4、患儿恐惧：与环境变化及害怕输液注射有关
一例支气管肺炎患儿
个案教学查房
十一病区
赵夏慧
2015年08月11日
查房流程
01 02 03 04
入院病情介绍
疾病相关知识
鉴别诊断
护理问题/护理目标/护理措施
一、入院病情介绍
基本信息
one
治疗及用药
two
four
入科查体
three
实验室检查
1、基本信息

姓名：丁卉妍 年龄：4岁
性别：女
主诉：发热五天，咳嗽三天 现病史：患儿于五天前出现发热，体温38.0℃左右，热 峰39.4℃，热型不规则，三天前患儿出现咳嗽，初为单 声咳，渐加重，呈阵发性连声咳，咳痰量不多，无痰中
带血，无呛咳、气促，无气喘，门诊拟“支气管肺炎”
收住我科。病程中患儿无犬吠样咳嗽，无声嘶喉鸣，咳 毕后无鸡鸣样回音，无呼吸困难，无咳血，无呕吐、腹 泻，无头痛，食纳、睡眠一般，大小便未见异常。
5、活动无耐力：与持续高热、心肌受损有关 6、家长焦虑：与缺乏相关的疾病护理知识有关 7、潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭 08-06 8、气体交换受损：与肺部炎症有关
护理计划
时 间：08-05 护理诊断：清理呼吸道低效与患儿痰液粘稠，咳嗽无力有关 护理目标：患儿住院期间呼吸道分泌物及时清除，呼吸道通畅。 护理措施： 1、保持病室安静，每日通风换气2次，每次15-30分钟，室温保持 在18-22℃，湿度55%-60%。病房备温湿度测试仪，每天测量一 次.
08-08评价： 患儿不适感减轻，疼痛评分为0分，舒适感增加。
护理计划
时 间：08-05 护理诊断：患儿恐惧与环境变化及害怕输液注射有关 护理目标：2-3天内患儿恐惧感减弱，能配合治疗 护理措施：
1、主动热情接待，介绍病区环境、责任护士及主管医师与患儿及家
属熟悉 ，介绍病室小朋友相互熟悉，减轻陌生感。
3）消化系统：常有腹胀、吐泻、食少，重症可引起中枢 性肠麻痹、肠鸣消失。腹胀严重时，可使呼吸困难加重。

三、鉴别诊断

急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况好， 以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿罗音，多不固定， 随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。 支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不 张和肺气肿。 支气管哮喘：主要表现为持续性咳嗽，X线提示肺纹理 增多、排序紊乱和肺气肿。
抗感染