心肺复苏抢救常规【概述】心跳呼吸骤停属最危重的临床疾病状态,必须分秒必争进行抢救,采用急救手段恢复已中断的呼吸循环称心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)。

CPR 最早始于1958年，1960年将其标准化并广泛用于临床，最新的国际《心肺复苏及心血管急救指南》于2016年重新修订。

新指南对复苏程序进行了较大的修改，将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为C-A-B。

【诊断】一、病因儿童呼吸心跳骤停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心跳骤停的主要直接因素。

儿童呼吸心跳骤停的病因如下：1.呼吸系统疾病：上气道阻塞(异物、反流、喉痉孪、喉水肿等)、下气道疾病(继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病)。

2．感染：败血症、脑膜炎。

3．中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律不齐药中毒、青霉素过敏。

4．循环系统疾病：休克、先天性心脏病、心肌炎、心包炎、心律紊乱。

5．婴儿猝死综合征。

6．中枢神经系统疾病：颅脑外伤、颅内感染、颅内出血、颅内肿瘤、脑疝等。

7．创伤和意外：窒息、溺水。

8．代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。

二、临床表现呼吸心跳骤停常有如下临床表现：1．突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐。

2．瞳孔散大。

3．大动脉搏动消失。

4．心音消失及心动过缓。

5．呼吸停止或严重呼吸困难。

6．心电图显示等电线或极缓慢心律。

如能早期掌握心跳骤停前的先兆，及时判断并尽早实施心肺复苏术常可提高患儿存活率，临床上迅速而准确的诊断依据是：1.突然出现昏迷。

2.大动脉搏动消失。

3.呼吸停止。

与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，而多为严重疾病的终末结果，在儿科多因呼吸停止造成的严重低氧血症和高碳酸血症所致，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。

【治疗】标准心肺复苏程序内容包括 1.基本生命支持(Basic life support，BLS)2.进一步生命支持(Advanced life support ，ALS)3.延续生命支持(Prolonged life support, PLS)。

一、基本生命支持(Basic life support，BLS)：是心肺复苏的第一阶段，主要目的是建立人工循环，保持呼吸道通畅和人工呼吸，即心肺复苏CAB。

其中包括胸外按压(circulation,C)，开放气道(airway,A)，建立人工呼吸(breathing,B)。

1. 胸外按压(circulation,C)：在保持呼吸道通畅同时，积极建立循环保证供给重要生命器管的血液,如果未触到脉搏或心率小于60次/min，即开始胸外按压。

如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸，成人10-12次/min 、儿童12-20次/min。

小儿胸外按压要求应注意(图2-1，图2-2，图2-3)：(1)用力压：胸骨下陷深度至少为胸部前后径的1/3 (婴儿约为4 cm，儿童约为5 cm，成人至少5cm)。

(2)快速压：按压频率至少100次/min(新生儿120次/min),且让胸廓充分回复。

(3)尽量减少中断按压的频率和时间。

(4)若未建立高级人工气道，按压/通气比：新生儿3：1；单人施救30：2；双人施救15：2。

高级气道建立后，呼吸频率8-10次/min，期间不停止胸外心脏按压，按压频率约100次/min。

(5)胸外心脏按压有效的指征：每次按压均可触及脉搏搏动。

图1-18新生儿和小婴儿双指按压法图1-19新生儿和小婴儿双手拇指环抱按压法图1-20 1-8岁儿童单手心脏按压法2．开放气道(airway,A)：保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一，只有呼吸道通畅其它复苏程序才能发挥作用。

开放气道的手法是：病人体位平卧硬板床, 伸展颈部，气道平直，避免舌根后坠,同时清理口、咽、鼻分泌物和异物，具体方法有压额抬颏法和下颌牵拉法(图1-21，图1-22)。

图1-21 压额抬颏法图1-22 下颌牵拉法3.人工呼吸(breathing,B)：在保持呼吸道通畅后，仍无自主呼吸的患儿要积极做辅助呼吸，保证供给重要生命器官的氧气。

辅助呼吸的方法有：(1)口对口人工呼吸法：口对口人工呼吸法是最简单最有效最易于施行的现场急救措施，要点是：①保持气道开放位；②每次送气时间1~1．5 秒；③胸部抬起。

对存在脉搏但呼吸停止的无反应患儿仅行人工呼吸，无需胸外按压，成人10-12次/min、儿童12-20次/min(图1-23)。

图1-23口对口人工呼吸法(2)呼吸气囊人工呼吸法：使用时将呼吸气囊的面罩盖紧病儿的口鼻，同时用呼吸气囊的皮球给病儿送气,但应注意避免引起胃胀气(图1-24)。

图1-24呼吸气囊人工呼吸法(3)气管内插管法：气管内插管是最有效建立辅助呼吸首选方法、有条件应尽早使用(图3-8)，导管内径的选择为足月新生儿、小婴儿3mm或3.5mm；1岁以内4mm;1-2岁5mm。

2岁以上儿童还可以按以下公试计算；管腔内径=4+年龄/4(无囊导管), 管腔内径=3+年龄/4(有囊导管)。

气管插管位置的判断：随病人呼吸气管导管内出现雾气，上腹无彭胀,胸廓起伏好，两则呼吸音相等，缺氧改善，X线导管尖端位于1,2胸椎水平或气管分叉上2-4cm。

图1-25 气管内插管法(4)气管切开法：紧急状态下可行环甲膜穿刺法或环甲膜造口术，环甲膜穿刺法采用16或18号粗针与注射器相连，当吸入空气时表明已进入气管。

儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤见表1-27表1-27 儿童和婴儿的关键基础而生命支持步骤内容成人儿童婴儿识别无反应(所有年龄)没有呼吸或不能正常呼机(即仅仅是喘息)不呼吸及仅仅是喘息对于所有年龄、在10秒钟内未扪及脉搏(仅限医务人员)心肺复苏程序C-A-B按压速率每分钟至少100次按压幅度至少5厘米至少1/3前后径大约5厘米至少1/3前后径大约4厘米胸廓回弹保证每次按压后的中断医务人员每2分钟交换一次按压职责按压中断尽可能减少胸外按压的中断尽可能将中断控制在10秒钟以内气道仰头提颅法(医务人员怀疑有外伤：推举下颌法)按压一通气比率(置入高级气道之前)30：21或2名施救者30：2单人施救者15：22名义务人员施救者通气：在施救者未经培训或经过培训但不熟练的情况下单纯胸外按压使用高级气道通气(医务人员) 每6至8秒钟1次呼吸(每分钟8至10次呼吸)。

与胸外按压不同步大约每次呼吸1秒时间明显的胸廓隆起除颤尽快连接并使用AED，尽可能缩短点击前后的胸外按压中断；每次点击后立即从按压开始心肺复苏。

二、进一步生命支持(Advanced life support ，ALS)：经过BLS后应采取进一步生命支持，是CPR的第二阶段，主要目的努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证生命体征基本稳定，其中包括心肺复苏药物的使用。

给药途径首选静脉给药，上腔静脉系统给药最好，以中心静脉最佳(锁骨下静脉，颈内静脉)，在静脉通道建立困难时，如已行气管插管，可气管内给药，新指南强调并推荐骨髓给药，若静脉穿刺失败或未能建立可靠的静脉通道，可使用骨髓给药。

1.儿科常用复苏药物见表1-28。

表1-28儿科常用复苏药物药物剂量适应症备注肾上腺素IV/IO：0.01mg/kg (1:10000，0.1ml/kg)；ET: 0.1mg/kg(1:1000，0.1ml/kg) 为心肺复苏首选药物肾上腺素不能与碱性液在同一管道输注；药物不能渗出，易致局部皮肤坏死、溃疡形成。

3-5 min后可重复。

腺苷首剂：0.1mg/kg重复：0.2mg/kg(最大单剂12mg) 有症状的室上性心动过速治疗的首选药物。

必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS 波群心动过速。

在连续心电监护下用药。

快速推注并用生理盐水冲洗。

胺碘酮5mg/kg(IV/IO), 重复达15mg/kg，最大剂量300mg 各种室上性或室性心律失常监测心电图和血压；注意调整注射速度，出现灌注心率时给药要慢(20-60分钟)；谨慎合用其它可引起QRS间期延长的药物。

阿托品IV/IO：0.02mg/kg/次ET:0.04-0.06mg/kg/次最小单次剂量：0.1mg，最大单次剂量：0.5mg如果需要，可重复使用心动过缓、房室传导阻滞伴室率缓慢的病儿。

有机磷农药中毒可大剂量使用；新指南不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。

氯化钙(10%) 20mg/kg(即10%氯化钙0.2ml/kg)，最大单次剂量2.0g/次。

低钙血症、高钾血症、高镁血症和钙通道阻滞剂中毒。

缓慢给药；对于心脏骤停患儿不要常规性地给予钙剂。

葡萄糖0.5-1g/kg(IV/IO)5-10ml/kg(D10W) 低血糖心肺复苏不常规使用。

利多卡因负荷量：1mg/kg，可重复，维持量：20-50 g/kg/min 复发性室性心动过速、心室纤颤或显著性的异位节律(频发室性早博)心输出量低或肝、肾功能衰竭时发生毒性反应的危险性增加，包括引起心肌、循环系统的抑制和中枢神经系统的症状。

碳酸氢钠1mmol/kg(IV/IO)，缓慢给药只有在进行有效的通气给氧、肾上腺素和胸外按压，心跳仍末恢复者，可考虑使用碳酸氢钠；高钾、三环抗抑郁药导致心脏毒性可用碱性药物.心肺复苏不常规使用；注意监测血气分析。

注：IV/IO 静脉/骨髓内注射，ET：气管内给药2．除颤:强调只除颤1次,立即行5次CPR(2min),因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断，首次2-4J /kg，若无效，需进行第二、三次，剂量为4J/kg。

对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是AED进行除颤。

如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的AED。

三、延续生命支持(Prolonged life support, PLS)：在保证生命体征基本稳定的基础上，积极开展脑复苏，主要目的防止中枢神经系统后遗症的发生。

CPR 的对象是各种原因引起的呼吸心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着CPR成功，小儿脑复苏是CPR最终达到的目的，只有脑功能得到完全恢复，才能说是CPR成功，因此脑功能在CPR中是否能完全恢复，目前已做为复苏成功的首要评价标准。

因此更易将复苏的全过程称为心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral resuscitation, CPCR)。

心肺复苏早期成功的征象有1．瞳孔缩小和光反射恢复。

2．睫毛反射出现。

3．肌张力增强甚至出现不自主运动。

4．自主呼吸恢复。

小儿CPCR成功的标准为：心肺功能恢复至病前水平，无惊撅、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍。