疼痛的诊断和评估 疼痛的治疗 癌痛治疗 总结
疼痛的治疗
病因治疗 镇痛药物治疗： 根据疼痛的病理生理类型、严重程度、患者的安全因素选择 镇痛药物 外科干预、介入治疗等 其他辅助治疗
镇痛药物机制及分类
阿片类镇痛药
损伤
阿片类镇痛药 抗抑郁药 抗惊厥药 非阿片类镇痛药
局部镇痛药 非阿片类镇痛药
常用镇痛药物分类
断性 疼痛的性质：病理生理 疼痛的部位、牵涉痛的位置 目前的治疗和疗效 疼痛缓解程度、依从性、不良反应 既往的镇痛治疗 体格检查和实验室检查
疼痛诊断的目标
病因 肿瘤和肿瘤治疗相关 因素 非肿瘤因素 病程 慢性 急性 病理生理类型 伤害感受性 神经病理性
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疼痛强ห้องสมุดไป่ตู้评定
目录
疼痛的定义和流行病学 疼痛发生机制 疼痛的分类
同等剂量下的疗效相比
药名
吗啡即释片 吗啡缓释片 芬太尼透皮贴剂 羟考酮缓释片 氢吗啡酮缓释片
哌替啶
强度
1 1 100 1.5 5~7 0.1
作用时间（h）
4 8~12 60~72 8~12
24 2~3
阿片类镇痛药－不良反应
便秘：终身不耐受 阿片类药物最顽固的不良反应 芬太尼便秘发生率相对较低 可同时应用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂 必要时使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药
集、肾水\钠平衡
NSAIDs和选择性COX2抑制剂的不良反应
上消化道
肾
剂量依赖的毒性 不能耐受, 消化不良 胃肠出血 溃疡，出血 / 穿孔
液体潴留,浮肿，高血压 肾功能不全 / 衰竭– 急性 / 慢性 心衰
抗血小板作用 凝血功能障碍
高致敏性
血管性水肿,支气管痉挛
NSAIDs和选择性COX-2抑制剂的安全性 ——FDA关于心血管和胃肠道风险的警告
难，瘙痒，皮疹）的警示
NCCN癌痛指南的相关建议： 每日量不宜超过4 g，使用复方制剂中时每日不超过2 g（封顶
效应或副作用增加）。FDA对最大日剂量的评估考虑长期用药的 最大日剂量为3g/日或更少。
考虑肝脏毒性，使用对乙酰氨基酚需谨慎，为了防止过量，应避 免使用复方制剂。
/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm NCCN adult cancer pain guideline 202X
• 慢性疼痛的疾病负担：平均持续时间为7年 • 60%的患者疼痛持续大于2年 • 21%的患者疼痛持续大于20年 • 1/3为持续性疼痛 • 老年患者高发
Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287-333. 6
目录
疼痛的定义和流行病学 疼痛产生机制和调节 疼痛的分类 疼痛的诊断和评估 疼痛的治疗 癌痛治疗 总结
• FDA要求所有处方类NSAIDs和选择性COX-2抑制剂的说明书加以 “黑框警示”，告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至 危及生命的GI出血风险
• FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书，增加有潜在CV 和GI风险的内容
• FDA要求修订NSAIDs和选择性COX-2抑制剂的用药指南，应告知 患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险
合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛
非癌痛： 常见的疼痛包括腰背痛、骨关节痛、神经病
理性疼痛、血管性疼痛等
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疼痛的定义和流行病学 疼痛发生机制 疼痛的分类
疼痛的诊断和评估 疼痛的治疗 癌痛治疗 总结
疼痛的诊断
疼痛病史 疼痛的部位、牵涉痛的位置及有无放射痛 强度：过去24小时和当前疼痛；静息时和活动时 时间：发作时间、持续时间、过程、持续性还是间
疼痛药物治疗学
阿片类镇痛药－作用机制
与阿片受体结合后产生的药理作用
与中脑阿片受体结合 对背角神经元发挥抑制性调制，从而 抑制伤害性信息向脑内传递
与脊髓阿片受体结合 抑制兴奋性递质释放，减少伤害性 信号传导
脑室 丘脑
下丘脑
脑皮层
水管周灰质 （PAG）
臂旁核 网状结构
阿片受体的脑分布 （蓝色区域）
现代生物医学进展，2008,8(7):1361-1370
镇静嗜睡：短期耐受 减小药物剂量，改用其他半衰期短的药物 停止使用镇静催眠药和抗焦虑药
阿片类镇痛药的特点
转换——伤害性刺 激转换为神经冲动
伤害性刺激转换为神经冲动
促进肿胀 缓激肽
前列腺素
肥大细胞
组胺
神经末梢释 放P物质
伤害性 信号
背根神经节
血管
神经末梢释放 P物质
脊髓
伤害性刺激 机械刺激、热刺激、化学刺激等
外周组织释放化学和细胞因子等 介质 钾离子、缓激肽、前列腺素； 神经递质P物质、谷氨酸
外周感受器（游离神经末梢） 广泛分布于皮肤、肌肉、关节和 内脏 伤害性刺激直接激活 被致痛物质间接激活
疼痛产生机制——调制
感知——对疼痛的感觉 和情绪体验
传导——神经冲动 传入中枢神经系统
调制——大脑皮层通过下行性痛觉调控 系统作用于脊髓，抑制疼痛信号传导
转换——伤害性刺 激转换为神经冲动
疼痛产生机制——阿片受体调制作用
阿片受体广泛存在于中枢神经系统内，主要有3种亚型：μ、κ、δ 内源性阿片肽包括内啡肽、强啡肽和脑啡肽
糖皮质激素
地塞米松
非甾体类抗炎药作用机制
花生四烯酸
催化酶
前列腺素
环氧化酶(COX)
（两种COX异构体）
(-)
NSAIDs
(-)
COX-I
选择性COX-2 抑制剂
COX-II
结构酶
诱导酶
存在于多种组织
存在于炎症部位
人体正常成分
炎症诱导产生
诱导产物PGE2等
诱导产物PG导致炎症介
胃粘膜保护、血小板聚
质释放，诱发疼痛和炎症
过量使用对乙酰氨基酚可导致致死性肝损害
对乙酰氨基酚的不良反应及相关建议
FDA对于对乙酰氨基酚及其复方制剂的安全性警告 202X年，FDA限制对乙酰氨基酚复方制剂中的药物含量，每单
剂量中对乙酰氨基酚的含量不能超过325mg 在含有对乙酰氨基酚的药品说明书中，增加黑框警告提示潜在
严重性肝损伤的风险 并在警告部分对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀，呼吸困
疼痛发生机制
疼痛神经传导的四个阶段： 伤害感受器的痛觉传感（转换） 一级传入纤维、脊髓背角、脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传
递（传导） 皮层和边缘系统的痛觉整合（感知） 下行控制和神经介质的痛觉调控（调制）
疼痛产生机制——转换、传导和感知
感知——对疼痛的感觉 和情绪体验
传导——神经冲动 传入中枢神经系统
躯体痛
伤害感受 性疼痛
内脏痛
精确定位 锐痛、刺痛 可伴有痛觉过敏 模型：晒伤、切割伤、关节炎
模糊定位 痉挛痛、深部痛 可伴有体表牵涉 模型：阑尾炎、胰腺炎、心绞痛
疼痛的病理类型－神经病理性疼痛
“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛” ——2001 IASP
有伤害或无伤害的刺激以及多种疾病导致神经系统损伤 症状总与刺激的强度不成比例（痛觉过敏或异常性疼痛） 伤害性刺激去除或损伤组织痊愈后疼痛依然存在（持续性疼痛）
阿片受体的脊髓分布 （紫色区域）
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疼痛的定义和流行病学 疼痛发生机制 疼痛的分类
疼痛的诊断和评估 疼痛的治疗 癌痛治疗 总结
疼痛的病理类型
疼痛
伤害感受性疼痛
内脏痛
• 胰腺炎 • 膀胱痛 • 非心源性胸痛 • 腹痛综合征
躯体痛
• 骨关节炎 • 类风湿性关节炎 • 纤维肌痛 • 肿瘤骨转移疼痛
神经病理性疼痛
阿片受体的脊髓分布 （紫色区域）
阿片类镇痛药—分类
分类标准 按药理作用 按镇痛强度
类别
阿片受体激动剂
代表成分
哌替啶、可待因、羟考酮、 吗啡、美沙酮、芬太尼
阿片受体部分激动剂
丁丙诺啡
阿片受体拮抗剂
纳洛酮
阿片受体激动-拮抗剂
喷他佐辛
弱阿片类 强阿片类
可待因、曲马多
吗啡、美沙酮、芬太尼、 羟考酮
阿片类镇痛药—“强”阿片类
分类
弱阿片类
常用药物
可待因、强痛定、曲马多 氨酚羟考酮、氨酚曲马多、氨酚可待因
阿片类
强阿片类 （麻醉性镇痛药）
吗啡、芬太尼、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮
非甾体类 抗炎药
对乙酰氨基酚 NSAIDs类药物 选择性COX-2抑制剂 抗抑郁药
抗惊厥药
辅助用药
NMDA受体拮抗药 α2肾上腺素能受体激动 剂
扑热息痛（泰诺） 阿司匹林、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得） 塞来昔布（西乐葆）、帕瑞昔布（特耐） 阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、米氮平 卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林 氯胺酮 可乐定
• 糖尿病神经病变 • 带状疱疹后神经痛 • 神经根病
癌痛往往兼有伤害感受性 疼痛和神经病理性疼痛
疼痛的病理类型－伤害感受性疼痛
伤害性疼痛是有害刺激作用在伤害感受器而导致的疼痛， 它与实际的组织损伤或潜在损伤相关
对组织损伤产生的病理生理过程 疼痛程度与刺激强度相关 组织损伤的各种介质参与
疼痛的病理类型－伤害感受性疼痛
恶心呕吐：短期耐受 30％发生率；用药初期，4－7天缓解 使用胃复安10mg，3次/天、地塞米松5-10mg，1次/天、恩丹西酮 8mg，2－3次/天等止吐药物对症治疗
阿片类镇痛药—不良反应
呼吸抑制：短期耐受 严重呼吸抑制采用纳络酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加 剂量直至2.0mg，6小时需重复一次 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，强刺激可诱发呼吸
常为刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛
疼痛的病程分类
急性疼痛<3月