证明
石羊镇中心卫生院：
兹有村（社区）居民委员会（常住、流动）居民：
属我辖区（常住、流动）居民，于20 年月日时分
因1、2、
3、（病名）在家中去世。

特此证明
附亲属身份证号及签名、电话：
石羊镇村（社区）居民委会（盖章）
20 年月日
注：1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证原件到所属社区村委会开具此证明，之后到石羊镇中心卫生院公卫科开具死亡证明书（带相关病历资料）
2.家属或亲人需带个人身份证;
3.将死者的户口本、身份证复印件一份同此证明交于所属地段医院存档。

4、村医卫生站登记，村医填写死亡调查记录。