旬阳县辰光建筑材料检测有限公司
进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
XYCGA28-03
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
旬阳县吕河中心卫生院
工程名称
旬阳县吕河中心卫生院综合楼
委托单位
旬阳县吕河中心卫生院
监理单位
安康长达旬阳监理有限公司
施工单位
陕西旬阳康美建筑安装有限公司
样品状态
符合检验要求
报告方式
下结论□ 仅提供检测数据□
报告份数
报告交付方式
自取□ 邮寄□ 传真□
检测费
收样日期
年 月 日
提供报告日期
年 月 日
委托单位
本单位保证对所提供的样品及相关信息的真实性负责，提供一切必要的合作，并支付所需检测费用。
送样人：
项目负责人签字：
检测单位
检测单位对试件（样）与委托单内容核对情况，
是否符合检测要求：符合□不符合□
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序 号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
10Kg
90m³
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
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3
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委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□ 见证检测□ 其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。