︵
第 一 联 ： 受理方
︶ 受理方（或检测方）联系： 单位福建省计量科学研究院； 地址福州市鼓楼区屏东路9～3号； 邮编350003。

编 号
申请/委托 方 地址
邮编
联系人 手机
电话
传真
QQ
序号
样 品 名 称 型号、规格
出厂编号
数 量
附 件
检测费 实验室签收人
1 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
2 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
3 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
4 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
5 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
6 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
7 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
8 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
9 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它 10 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它 11 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它 12
□说明书；□电源线；□旧证书；□其它 13 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它 14
□说明书；□电源线；□旧证书；□其它 15 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它 16 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它 17
□说明书；□电源线；□旧证书；□其它
服务方式 □ 检定； □ 校准； □ 检测； □调修； □加急； □（其它）： □不提供校准周期： 检测方法 □ 同意贵所选定检测方法。

□ 顾客指定方法。

□ 其它：
声明：我方同意受理方（或检测方）对我方检测样品检测；对我方提供的一切资料信息和样品的真实性负责，并提供必要的合作；检测所
发生的检定、校准或检测等费用均由我方支付。

（请核对以上填写内容，若所填内容正确，请贵方代表签字） 申请方/（委托方）（签名）：
日期： 年 月 日
受理方
填写 □ 申请方/（委托方）所填内容与送样相符； □ 申请方/（委托方）与我所交接清楚； □（其它）：
我方保证检定、校准或检测的公正性，对申请方（或委托方）样品的检测数据负责。

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条规定，决定予以受理。

受理方/（检测方）（签名）： 日期： 年 月 日
说 明
︵第二联：申请方︶联系人手机电话
传真
QQ
编号
申请/委
托方
地址邮编
序
号
样品名称型号、规格出厂编号
数
量
附件检测费备注
1 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
2 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
3 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
4 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
5 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
6 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
7 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
8 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
9 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
10 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
11 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
12 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
13 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
14 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
15 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
16 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
17 □说明书；□电源线；□旧证书；□其它
服务方式□检定；□校准；□检测；□调修；□加急；□（其它）：□不提供校准周期：
检测方法□同意贵所选定检测方法。

□顾客指定方法。

□其它：
声明：我方同意受理方（或检测方）对我方检测样品检测；对我方提供的一切资料信息和样品的真实性负责，并提供必要的合作；检测所发生的检定、校准或检测等费用均由我方支付。

（请核对以上填写内容，若所填内容正确，请贵方代表签字）申请方/（委托方）（签名）：日期：年月日
受
理
方
填
写
□申请方/（委托方）所填内容与送样相符；□申请方/（委托方）与我所交接清楚；□（其它）：
我方保证检定、校准或检测的公正性，对申请方（或委托方）样品的检测数据负责。

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条规定，决定予以受理。

受理方/（检测方）（签名）：日期：年月日
说
明
①、本受理单一式二份，双方各持一份。

申请方凭该协议书交款、提取样品与证书。

超期6个月不领取者，按无主处理。

②、业务查询：（0591）87842087、87872660、87802925；转款后查询(证书/发票)：87852018、87811744(F）
③、联系检测业务/报价：（0591）87845050、 87808417（F）厦门办 (0592)5623720 收款单位：福建省计量科学研究院
④、联系培训：87807147、87807147（F）开户帐号：1402 0236 0900 8800 944
⑤、行风监督：（0591）87842452。

开户银行：工行福州华林支行
受理方（或检测方）联系：单位/福建省计量科学研究院；地址/福州市鼓楼区屏东路9～3号；邮编/350003。