手术资料：胆总管切开探查术
手术步骤：
口处取出。如不能上推，可在左手引导下， 伸入取石钳或胆石匙取出[图1 ⑹]。胆总管内的结石取尽后，再探查肝 总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努 力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、 右肝管内结石多发，难以取出时，可将 胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开 口，这样可以取出较高位置的肝内
胆总管切开探 查术
手术资料：胆总管切开探查术
胆总管切开探查术
科室：普外科 部位：胆 麻醉：局部麻醉
手术资料：胆总管切开探查术
概述：
胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆 道的病变;取出胆道内的结石、蛔虫、血 块等;引流胆总管，以解决胆道的梗阻和 感染。临床上经常施行的是十二指肠上方 的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊 切除术和胆肠吻合术。
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手术步骤：
9.引流胆总管 胆总管切开探查后，应自 剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等 并发症。用质软、弹性强、粗细适宜的t 形胶管引流。t形管短臂向肝门段不宜超 过1cm，向下不宜超过3cm，以免管端顶在 左、右肝管分叉处及下段胆总管壁，引起 疼痛、压迫性溃疡、出血或引流不畅等。 将短臂两端修剪成斜面
手术步骤：
10.引流腹腔、缝合腹壁 把香烟引流置 于网膜孔，沿肝下与t形管一同自右侧腹 壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免 在拔香烟引流时把t形管带出。将t形管固 定缝合于皮肤，香烟引流用安全针固定。 将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和t 形引流管周围，以免t形管压迫十二指肠， 形成十二指肠瘘；避免十
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注意事项：
解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探 入，找到肝、胆总管。③不得已时，也可 采用十二指肠后段寻找法；若胰后段寻找 法；或经十二指肠切开寻找肠壁段法；或 肝内肝管插管寻找法。
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注意事项： 2.胆总管内已有引流管存在，二次手术时， 进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未 找到胆总管前，不可轻易拔掉引流管。
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适应证： 5.胆道造影示胆总管有较大结石者。
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适应证： 6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管 修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。
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适应证： 7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切 开胆总管探查：
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手术步骤： 入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力 要持久、均匀，使在整个手术过程中不让 上述器官进到手术野来。
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手术步骤：
5.切开胆总管 将肝十二指肠韧带右侧腹 膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离 腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清 楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管 横过，应用细丝线缝扎，以防出血。
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注意事项：
3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者， 应先做胆总管切开引流，然后切除胆囊， 这是因为：有时术中病情急转直下，做完 胆总管切开引流后，胆道已通 畅，胆囊可暂不切除，待病情好转再做胆 囊切除，也可得到满意效果，有时术中发 现胆总管解剖变异或其他病理改变，不能 引流，需要做胆囊和肠道的结合。
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手术步骤：
胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术 处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多 量泥沙样结石，掏取困难时，可用导尿管 放入左、右肝管内，用生理盐水反 复加压冲洗，吸尽流出的胆砂盐水[图1 ⑺]。待回流液基本澄清后，再将导尿管 通过壶腹，试行进入十二指肠，并用生理 盐水冲洗；若无回流，表明胆总管
适应证： ⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗 而短，估计结石有可能排入胆总管者。
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适应证： ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。
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适应证： ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。
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适应证： ⑷有反复发作黄疸病史者。
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手术步骤： 2.切口 通常采用右上腹经腹直肌切口， 或右上正中旁切口。
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手术步骤： 3.探查 同胆囊切除术。
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手术步骤：
4.显露胆总管 第1个深拉钩放在胆囊左 侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上 拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与 横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止 胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和 十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧 带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入 网膜孔内，以防胆汁或血液流
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术前准备： ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。
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术前准备： ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平 衡失调，必要时输血或血浆。
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术前准备： ⑶适当应用广谱抗生素。
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术前准备： ⑷黄疸者注射维生素b1、c、k，有出血倾 向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺 等。
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手术步骤：
，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔， 或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后 拔出。有时，可将其底部侧壁剪除一半， 开放管腔。修剪妥善的t形管，将短臂折 迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入 胆总管切口内[图1 ⑽]。再向上下稍加松 动，证实t形管短臂在胆总管内确已舒展 开来，没有折迭或扭曲后，
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手术步骤： 于壶腹部，用取石钳或胆石匙无法取出时， 可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。
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手术步骤：
8.胆道镜窥视 将装置好的纤维胆道镜， 自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥 视，观察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭 窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮； 尽量将其夹出。如失败，也可经胆道镜将 结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总 管下段，窥视至壶腹部，观察括约肌开合 情况及开口大小，有无狭窄及结石存留， 并作相应处理。
适应证： ⑸胰腺头部肿大或坚硬者。
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适应证： ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或 脓液者。
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适应证： ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、 蛔虫者。
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手术禁忌： 禁止抽烟喝酒。
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术前准备： 1.急症手术 所有病人都必须进行6～24 小时不等的术前准备，以改善全身情况， 使能耐受手术治疗。
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注意事项：
1.二次手术，显露胆总管区可能遇到右上 腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最 好避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部 分，然后严格沿着肝下缘脏面进 行分离，将粘连团分向下方，分出网膜孔； 再在网膜孔前方，十二指肠上缘处，用细 穿刺针试验穿刺，如未抽得胆汁，决不要 轻易切开。任何操作都必须在直视下进 行，以免损伤其他脏器。
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手术步骤：
十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，扩 张器可在肠内自由旋转活动。然后，依序 更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号 探（1cm直径）可以通过为止。但遇括约 肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩， 造成损伤或穿孔等并发症。胆总管下端出 口过细，应考虑手术纠正，行括约肌切开 成形术。有时，结石嵌顿
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注意事项：
寻找胆总管困难常见的原因有：①胆道再 次手术，粘连重，解剖标志不清；②肝十 二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬 化性胆管炎。
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注意事项：
寻找胆总管的方法：① 首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如 胆囊未切除，可沿胆囊管或经胆囊管放入 探子到胆总管，借以扪及胆总管。对胆囊 已经切除，无法找到胆总管时，可作横行 分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻 找法，十二指肠上段寻找失败后，可在肝 门处剖露（或穿刺）胆总管或左、右肝管。 如
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适应证： 1.急性化脓性梗阻性胆管炎。
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适应证： 2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒 性休克者。
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适应证： 3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发 胰腺炎者。
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适应证： 4.梗阻性黄疸并胆管炎者。
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手术步骤： 二指肠与肝、胆囊粘连，将来可能再手术 时，易致分破肝脏或十二指肠，造成困难。
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手术步骤： 最后，逐层缝合腹壁各层。
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手术步骤：
⑴显露、切开肝十二指肠韧带 ⑵显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 ⑶试验穿刺 ⑷切开胆总管，吸尽流出的胆汁 ⑸用取石钳取出胆石（附图为
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手术步骤：
用细丝线全层间断缝合胆总管切口，在距 切口边缘1mm进针，每针间距2～3mm[图1 ⑾]。然后，用生理盐水自t形管稍稍加压 灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。渗漏 处应补针，直至不漏为止。用细丝线间断 缝合肝十二指肠韧带切口[图1 ⑿]。
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手术步骤：
6.探查胆总管 胆总管切开后，注意胆总 管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石， 用取石钳或钝刃刮匙小心取 出[图1 ⑸]，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口 不够大，应适当扩大后再行取石；如为泥 纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可 钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量 将其推挤向上至胆总管切
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手术步骤：
下端通畅；如有回流，表明胆总管下端仍 有梗阻 存在[图1 ⑻]。如胆总管甚粗，可将手指 探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探 摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。