与xx等地区人员
接触情况
是否与疑似或确诊病例等
有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）： 企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日 2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返x时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返永签字后并入一人。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地

家属人员名单
返x行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人健康状况
是否发热
直系亲属情况
是否有咳嗽症状
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史
（内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况