记表
为使咨询更有效果及节约时间，希望您能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望您能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
姓名
性别
联系电话
QQ、Email
班级
咨询方式
面询□电话咨询□
网络咨询□
来
询
问
题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨
询
历
史
以前有没有做过咨询和心理测试，结
果如何
您预约的时间:年月日:—:星期
心理老师
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