职业
文化
程度
性格
特征
联系电话
、差、极差
是否
离异
来
询
问
题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难□人际关系□适应□人格
□自我认知□情感问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□个人发展□睡眠□焦虑
□家庭影响□其他
辅
导
目
标
你期待从心理辅导中得到什么样的帮助
心理辅导室档案资料
心理辅导预约登记表
请同学们在心理辅导前填写相关资料，我们承诺进行严格保密
你希望预约的辅导时间年月日星期
姓名
性别
年龄
出生地
QQ
联系电话
年级班级
初中就读于
是否住校
填表日期
儿时监护人
现在监护人
既往病史
破腹产、顺产、早产、肝炎、肺炎、结核、脑膜炎、脑炎、痉挛
头部外伤、其他：
家
庭
情
况
姓名
年龄