经济合同纠纷仲裁申请书

否经过调解

纷的原因及其经过:

诉的理由和要求：

据、证人姓名和住址: 原诉方：（盖章）

裁机关收申请时、收到人仲裁机关

对受理此

案的意见

（盖章）

颁布单位：国家工商管理局颁

布日期：