政策执行的效果评估模型及其检验摘要：建立科学、客观、公正的政策评估机制，不仅是检验过去改革成效的重要手段，而且也是推进和完善政府工作的重要基础。
本文以上海市长宁社区医疗卫生服务综合改革政策评估为案例进行研究，提出并论证了政府公共政策实施后，对其进行评价的指标体系内容，评价的主体、评价的主要对象、评价的方式和途径等。
本文主要内容包括：建立公共政策评估的逻辑模型；设计政策评估的指标体系；对上海市社区卫生服务综合改革政策评估的案例研究。
关键词：政策执行；效果评估模型；长宁社区；医疗卫生综合改革一、引言本文以上海市长宁社区医疗卫生服务综合改革政策评估为案例进行研究，提出了政府公共政策实施后，对其进行评价的指标体系内容，评价的主体、评价的主要对象、评价的方式和途径等。
本文主要内容包括：(1)建立公共政策评估的逻辑模型；(2)设计政策评估的指标体系；(3)对上海市社区卫生服务综合改革政策评估的案例研究。
为了更好地发挥社区卫生服务“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导”六位一体功能，创新社区卫生服务模式和运行管理机制，提高服务质量和效率，上海市长宁区人民政府根据区域实际情况，于2005年9月开始正式实施了“三医联动”、社区卫生服务模式和运行机制的综合改革试点。
经过一年多的试点工作与运行，长宁改革已经积累了初步的经验与成效，本课题组在过去已有的调研和跟踪观察的基础上，对本次改革的试点情况作一个相对全面的政策评估。
二、政策目标与政策实施：一个效果评价模型设计(一)改革的政策目标长宁区的医疗卫生改革从构建和谐社会的要求出发，坚持以人为本，切实加强公共卫生、疾病预防和基本医疗工作，有效利用卫生资源，坚持为民、便民、利民的宗旨，切实解决人民群众“看病贵”和“看病难”等问题，推进社区卫生服务的综合改革和全面发展。
具体来说，改革的目标可以分解为以下三个方面：(1)保障群众基本医疗，减少医药费用浪费，杜绝不合理检查，切实减轻病人的经济负担；(2)完善医疗保险基金管理和支付办法，年度医疗保险基金费用发生数控制在核定的预算经费内；(3)促进社区卫生服务中心的可持续发展，充分发挥“六位一体”功能，凸现社区卫生服务的公益性，使社区居民得到综合、连续、价廉、便捷、优质的社区卫生服务。
综观长宁区“三医联动”与社区卫生服务的综合改革模式，其改革目标具有几个基本的特征。
首先，改革的政策目标方向性明确。
长宁区“三医联动”改革凸现了社区卫生服务的公益性与综合性，以达到减轻群众“看病难”和“看病贵”的问题；无论是改革政策的方案设计，还是政策执行效果的评价，都要以是否有助于顺应和实现这一目标为准则。
其次，改革的政策目标具有一定可度量性，即改革目标是否具有可行性，能否实现以及能够在多大程度上实现都可以一系列的可操作化指标来加以度量，如表示机构服务质量与效率评价指标的“次均费用”，以及公众满意度测评指标。
改革目标的可测量性决定了长宁医疗卫生改革目标是否可以实现相应的绩效管理的程度。
只有通过这样的长期绩效目标管理，才能稳定地提升和改进卫生服务机构的效率以及服务的公平性。
最后，改革目标既具有现实性，又具有挑战性。
长宁医疗卫生改革的现实性在于：一方面，社会群众由于“看病难”和“看病贵”问题对医疗卫生体系的改革呼声以及压力日益强烈；另一方面，无论是中央还是地方政府都对推进医疗卫生改革具有坚定的决心和信念，因此，顺应民意的改革势在必行，这就为长宁区的改革目标提供了可靠的现实性基础。
但是，长宁的医疗卫生改革也具有极大的挑战性与风险性，因为这次改革不仅涉及政府、医疗机构、公众乃至医保机构和药品流通部门等多方关系的重构，而且受到传统医疗卫生体系的历史惯性、民众期望模式的改变以及改革配套性的制约。
改革的成败在很大程度上有赖于提供基本医疗卫生服务的社区卫生服务机构的观念与组织行为方式的转变，以及社会公众对此服务模式转变的态度评价和可接受性。
无论哪一环节出现问题，如社区卫生服务机构“六位一体”服务的综合性与公益性难以得到有效保障，或者公众对此不理解或难以接受，都有可能致使改革失败。
(二)政策实施效果评估模型一般而言，对社区医疗卫生改革进行全面而细致的评估，是需要付出大量智力与体力的努力。
我们需要检查每一个细节部分或相关环节的关键行为，但并不是一次或几次就能够准确捕捉到卫生改革对社区卫生和居民健康可能产生的实际影响及其程度。
考虑到政策和社会经济环境的变化，政策实施的策略与方式都会对本研究评估工作提出巨大的方法上的挑战。
为此，必须对本次评估研究的逻辑结构与组织工作做进一步的说明。
为了对社区卫生服务“三医联动”综合改革评估研究提供一个清晰的框架基础，我们将其中的研究逻辑进一步简化为表1所示。
从政策过程来看，本研究的评估对象是涉及卫生改革的政策目标、政策设计与实施及政策效果等三个最基本的环节。
而从政策改革的方向性来看，改革的最终政策目标是加强公共卫生、疾病预防和基本医疗工作，有效利用卫生资源，解决人民群众“看病贵”和“看病难”等问题，与之相对应的政策设计与实施的方向性就是要通过“六位一体”的模式来改进社区卫生服务供给能力，其方向性的效果最终是要改善社区居民的健康状况。
但具体来看，改革的直接政策目标是要提高社区卫生服务体系的制度能力，与之相对应的政策设计与实施是重新构造相应的卫生体制与组织架构、团队与服务模式、质量控制与管理、收入补偿机制以及权力与责任分配等；其实际追求的政策效果则可以通过以下指标加以度量，如病人流向；居民的认知、利用与满意度；费用控制；配置效率；社会公平；常见病、慢性病发病率等。
由于改革的政策过程与衡量政策效果的指标之间存在十分复杂的关系，有必要对评估的体系进行分解以便更清楚地展现出社区卫生服务改革评估研究的逻辑结构。
为此，我们将评估的体系大致分为政策目标过程评估、组织机构与公众满意度评估、改革政策实施的成效评估三个部分。
其中，政策目标过程评估更多地从政府的视角观察政策的目标与政策设计以及实施之间的逻辑关系；而组织机构与公众满意度评估则分别从社区卫生服务的供给方和需求方两个不同的角度评价社区卫生服务供给能力的改进(“六位一体”)状况、团队与服务模式和员工激励程度以及公众对社区卫生服务的满意度水平。
最后，直接从改革的成效角度进行综合评价，如病人流向；居民满意的社会效益；费用控制；配置效率；社会公平；常见病、慢性病发病率等。
限于篇幅，本文以下经检验部分则仅仅以政策效果评价为例，而不涉及政策目标与设计过程的评估。
(三)研究方法及数据调研说明问卷中所列出的10项中，选择“很满意”和“比较满意”的比率超过50％的项目还有排队等候时间(64.9％)、健康教育(61.8％)、预防保健(60.6％)、医疗技术(58.2％)、上门服务(54.2％)和医疗设备(52.5％)。
此处需要提醒注意的是，社区卫生服务中心的发展并非面I临着社区卫生服务中心医务人员经常抱怨的发展困境，即认为“医疗设备不如三级医院因而很难提高患者满意度”，通过上面的数据可以看出，对于使用过社区卫生服务的患者而言，有超过半数以上的患者对其医疗设备还是比较满意的。
使用过社区卫生服务的居民对于问卷中列出的10项服务评价指标的满意度总体是较高的：选择“不满意”和“很不满意”两个选项的问卷在除“健康教育”之外的其他9项评价指标中均占较低的比率：最高比率为1.4(排队等候时间不满意)，最低比率为0。
(2)不满意的服务方面需要注意的是，对“健康教育”这一服务项目有160人“很不满意”，占总数的19.7％，虽然绝对数不是很高，但相对其他9项指标较低的不满意率而言，该项的不满意率如此之高是值得关注的。
在调查的10个项目中，唯一满意率没超过50％的是“转诊机制”，对于该项选择“很满意”和“比较满意”的加和比率为39.2％，而有高达42.7％的被调查者选择“不清楚”，同时，选择“不满意”和很不满意的人也很少，只有4个人。
可见，社区卫生服务在建立完善的“转诊机制”方面还有较大发展空间。
(3)公众“不清楚”的服务项目选择“不清楚”占较高比率的项目都是未来社区卫生服务发展可以加强的项目，通过加强对居民的宣传，使其对社区卫生服务的内容有所了解，这些项目包括：健康教育(21.6％选“不清楚”)、上门服务(30.1％)和预防保健(20.9％)。
4.忠诚率对于已经使用过社区卫生服务的居民，有694人仍然会继续使用社区卫生服务，占使用过该服务的被调查者总数的86.1％，有2.4％的居民明确表示今后不会继续使用社区卫生服务，而有11.5％的被调查者不确定是否会继续使用，这类人群中有一部分可以发展成为社区卫生服务的“忠诚消费者”。
对于从未使用过社区卫生服务的居民，有627人表示今后会考虑使用社区卫生服务，占从未使用过社区卫生服务的被调查者的82.1％，有4.7％的居民明确表示不会考虑使用社区卫生服务。
与上面的数据比较可以发现，一旦使用过社区卫生服务，拒绝继续使用的比率要低于从未使用过该服务的居民对社区卫生服务的拒绝率。
(三)政策实施的综合评估：经济与社会效益1.经济效益评价(1)门诊次均费用明显下降改革通过机制创新，彻底改变了传统的“以药养医，以药养防”的补偿机制，以服务、质量和效率的政策导向取代过去的追求“经济效益”的导向机制。
通过实施“医保预付”和“收支两条线”，从源头上彻底切断医疗机构的趋利行为，使社区卫生服务的基本医疗服务行为趋向合理，不合理用药和不合理检查得到了有效控制。
社区卫生服务的门诊次均医疗费用出现了明显下降的趋势。
从社区就诊的三大主要疾病：高血压、糖尿病和胃肠炎，可以清楚地显示出，从2003年以来，这三大疾病的门诊次均费用一直在上升，2006年出现了一个明显的拐点，两种疾病的次均治疗费用均有明显下降。
不仅有效扭转了医疗费用“节节攀高”的快速增长势头，而且医疗费用下降到近年来的历史最低点。
从总体上看，各社区卫生服务中心门诊的次均费用都有不同程度的下降。
长宁区的8个社区卫生服务中心，次均门诊费用下降幅度在11.33％～23.71％之间，全区的社区卫生服务门诊次均费用从改革前的137.93元下降到改革后的116.20元，平均每次节省了21.73元。
改革一年以来，社区卫生服务中心的门诊量达到l，752，045人次，由此可以估算，由于门诊次均费用的降低，全年节省门诊治疗总费用达到了22，512，752元。
(2)医保费用快速增长的有效控制控制医疗保险费用的快速增长是一项世界性难题。
导致医疗费用增长的因素非常复杂，有人口老龄化、健康需求提高以及医疗技术水平提高和医学科技进步等合理因素，也有医疗机构趋利行为，导致不合理用药、不合理检查等不合理因素。
但由于医疗市场上，医生的“垄断地位和垄断特权”，医生对医疗费用拥有最终和最大的决定权，使得医疗费用的控制政策存在很大变数。