47
联合用药
口服避孕药 ——— 青春期和生育年龄无排 卵性功血
少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期 急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后
每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日）， 共21天停药
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雌激素
适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量
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一般治疗
预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息
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药物治疗 - 功血的一线治疗
治疗原则 • 青春期及生育年龄无排卵性功血：
﹣ 止血、调整周期、恢复排卵
• 绝经过渡期功血：
﹣ 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜 病变
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青春期功血治疗目的
迅速止血 预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的远期并发症 改善患者生活治疗
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临床表现
月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、
黄体期缩短 不孕或易发生早期流产
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诊断
月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日
周期不规则，经期延长， 经量过多
月经频发，周期缩 短
34
诊断
35
诊断
病史
异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过
患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、 激素类药物使用史
全身与生殖系统有无相关疾病
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体格检查
包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变 目的：排外器质性疾病
（6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定
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鉴别诊断
异常妊娠或妊娠并发 症
生殖器官肿瘤 生殖器官感染
激素类药物使用不当 及宫内节育器或异物 引起的子宫不规则出 血
全身性疾病
如血液病、肝肾功 能衰竭、甲状腺功 能亢进或减退等
3
正常月经周期的临床表现
月经周期： 平均为31天，范围24-35天 经期： 平均为5天，范围为3-7天 失血量：平均约35ml，范围为20－80ml，
经期第2－3天最多。 经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固 症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉
4
卵巢周期
卵巢每月一次周期性变化: 卵泡期 排卵期 黄体期
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绝经过渡期无排卵功血止血
首选诊刮 激素止血：孕激素
子宫内膜萎缩法：大剂量孕激素，Hb>9g/L） 子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb<9g/L
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绝经过渡期无排卵功血调节周期
上述方法达到止血目的后，因病因并未去 除，停药后多数复发，需随后采取措施控 制周期，防止功血再次发生
宫内孕激素释放系统 后半周期疗法（孕激素） 口服避孕药 雌孕激素续贯疗法
低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血 间隔，连续3个周期为一个疗程
对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重 复上述联合疗法
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后半周期疗法：
适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个
周期为一疗程
出血
黄体酮10mg/d
停药 撤药性出血
周期日期 6
卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵
25
无排卵
子宫内膜受单一雌激素 刺激且无孕酮对抗
雌激素突破性出血
雌激素撤退性出血
低水平雌激素维持 在阈值水平
间断性少量出血， 内膜修复慢，出血 时间延长
高水平雌激素且 多数生长卵泡退化 维持在有效浓度 闭锁，导致雌激素
12
相关概念
正常月经：周期：24-35天 经期：2-7天 失血量：20-60ml
常见概念：异常子宫出血 月经过多 功能失调性子宫出血
13
异常子宫出血分类
异常子宫出血
器质性疾病引起
功能失调引起
全身系统性疾病:凝血功能障碍 生殖内分泌轴功能紊乱造成的异
妊娠
常子宫出血
避孕药具
有排卵性的：有周期性排卵
（1）单纯型增生： 单层，无异型性。癌变1% （2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3% （3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂
象。
28
子宫内膜单纯型增生
29
子宫内膜复杂型增生
30
子宫内膜不典型增生
31
增殖期子宫内膜 （proliferative phase endometrium）
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手术治疗
刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危
因素的功血
子宫内膜切除术：
适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生 育要求的生育年龄功血
术前必须有明确的病理学诊断
子宫切除术：
经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可 行方法后，知情选择
60
排卵性月经失调
黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD）
功能失调性子宫出血
Dysfunctional Uterine Bleeding
1
功能失调性子宫出血
简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质
性病变、由调节生殖的神经内 分泌机制失常引起的异常子宫 出血
2
功能失调性子宫出血
强调： 中枢神经系统-下丘脑-垂体-
卵巢轴（HPOA)的神经内分泌 调控异常 或卵巢或子宫内膜或肌层局部 调控功能异常
水平突然下降，内
内膜增厚但不牢固， 膜失去激素支持而 易发生急性突破出血，剥脱出血
血量汹涌
26
子宫内膜出血自限机制缺陷
组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常
27
子宫内膜病理改变
子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）
18
无排卵性功能失调性子宫出血
下丘脑-垂体卵巢轴
功能调节
靶细胞效应 异常
卵巢不排卵
19
青春期功血
青春期发生的功血为青春期功血， 绝大多数为无排卵性的
20
青春期HPO轴建立过程
初潮是青春期来临的标志，但并不意味着HPO 轴已发育成熟
青春期约需1.5-6年时间 青春期中晚期正反馈机制发育成熟
排卵峰后LH低脉 冲缺陷
卵泡发育 缓慢
排卵后黄 体发育不 全
雌激素 孕激素
对垂体及下 丘脑正反馈 不足
子宫内 膜分泌 反应不 足
卵泡期颗粒
卵巢发育不良 细胞LH受体
缺陷
高催乳激素血症
排卵后颗 粒细胞黄 素化不良
孕激素
生理性因素
63
病理：
子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步
明确有无合并症（贫血、感染？）
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辅助检查
目的： 排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、
超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实 验、宫颈检查） 评估有无合并症（贫血、血常规） 明确有无排卵（基础体温、激素测定）
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辅助检查
（1）子宫内膜取样 诊断性刮宫
目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子
21
从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间 有时长达5年或更久过程
雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善 无法诱导垂体的黄体生成素（LH)峰形成，卵巢不排卵， 孕激素不能产生
雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在 FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死 脱落而出血
由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落， 表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律 出血
禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者
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孕激素
作用机制：
子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果
适应证：
体内已有一定雌激素水平的功血患者 方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：Hb>9g/L
内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb<9g/L
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孕激素
4）雄激素：适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统：
阴道、外阴 泌尿道 皮肤 骨骼 心血管
9
排卵条件
垂体释放促性腺激素LH 、 FSH并出现峰值 优势卵泡形成 LH、FSH排卵峰与孕酮协同
10
正常月经自限机制
子宫内膜同步脱落 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强
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月经出血的机理
黄体萎缩 雌孕激素水平下降 血管收缩 白细胞浸润
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止血
性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药
刮宫术 辅助治疗 一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、
纠正贫血、抗炎治疗
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止血
少量出血患者：
使用最低有效量激素
大量出血患者：
要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出 血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更 改功血诊断
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青春期功血
在青春期：
下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵
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绝经过渡期功血
• 由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟 • 导致无排卵性功血 • 4年左右
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绝经过渡期功血
5
女性的周期---月经