8
13、放射治疗（8分）
1
14、传染病和突发公共卫生事件（22分）
1
15、临床检验质量管理（25分）
2.5
16、医学影像（20分）
2.5
17、病理质量管理（12分）
10
18、临床药事（30分）
9.5
19、输血（15分）
未设输血科
9
20、医院感染（80分）
（1）落实医院感染监测规范（20分）
11
（2）医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求（4.5分）
1
（四）信息管理（35分）
1、只有一个系统
1.5
2、无双机热备份
2
（五）财务管理（30分）
1、出纳没做到定期轮岗。
0.5
2、医院会计管理制度执行有缺陷。
1
3、医院成本核算制度不完善。
1
4、医院经营状况的定期分析有缺陷。
1
5、绩效考核体系有缺陷。
2
6、审计机构、基建审计、内部审计有缺陷。
2
（六）保障管理（50分）
1
3、有院科两级管理（奖惩）制度，但无管理程序和考核记录。
2
4、床位医护比全不达标。
6
5、有专家政策，但政策执行有缺陷。
1
（三）医疗管理（40分）
1、无母婴保健技术及人员考试准入管理。
0.5
2、无与下级医疗单位的转诊。
1
3、院间会诊转诊无记录。
1
4、医疗风险防范无改进措施。
1
5、检查药品、医疗器械供应及安全管理。
1
2、制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，协调医患关系（13分）
（1）无质量目标、持续改进工作方案
2
（2）随机抽查相关岗位工作人员，回答不全
2
3、医院建立院科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案等质量管理组织和伦理委员会，负责制度医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作（13分）
2
4、住院（20分）
（Байду номын сангаас）建立不良事件报告体系、制度与报告程序
0.5
（2）医务人员临床操作规范
1
（3）手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度
2
（4）疑难危重病人术前未进行多科室会诊；围手术期抗生素使用不符合《抗菌药物临床应用指导》
2
5、手术（15分）
（1）医院建立了手术医师资格准入、手术分级管理的授权管理程序和机制，管理有缺陷
2
（3）现场抽查护士护理技术操作
2
（4）护理会诊执行缺陷（补未扣）
3、护理质量持续改进（30分）
（1）科室无质控方案
2
（2）健康教育执行及成册，科室无管理办法
2
（3）质控评价
2
4、临床护理工作以病人为中心（50分）
开展优质服务科室的阶段小结、方案均无，未进行相关资料的准备
5、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（30分）
5
三、医院服务（200分）
5
195
1、医德医风（20分）
（1）无健全的约束机制和监控制度
3
（2）无投诉受理记录、改进措施
1.5
2、服务信息（20分）
院务公开不到位，监督考核记录不完整
4
3、服务行为（40分）
（1）尊重患者隐私
2
（2）投诉管理流程、专人接待、规范记录、处理整改记录不完整
3
（五）服务收费（50分）
3、进一步转变服务理念，优化服务环境和服务流程，深化便民惠民措施；
4、进一步强化医院安全意识，加强风险管理，建立风险预警机制；
5、进一步突出社会效益优先原则，切实维护患者的合法权益，构建和谐医患关系，切实降低医疗投诉纠纷，显著提高患者满意度。
（1）人力、床位及设备资源配置
1
（2）医护人员未经专业培训
2
（3）无患者转入、转出重症加强治疗病房质量控制标准
2
（4）无ICU病历
1
（5）设备、设施
1.5
（6）院感管理
1
7、麻醉与镇痛（15分）
（1）建立麻醉后恢复室，制定基本标准与工作程序。麻醉后复苏管理措施到位，监测记录麻醉后病人的恢复状态
1
（2）建立麻醉科与输血科的有效沟通，针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成分输血比例、节约用血；量及种类科学合理，确保输血安全
1
（6）未有效实行手术分级管理制度
1
2、门诊（9分）
（1）有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施
1
（2）抽查门诊病历，医生开具的检查项目、药物的合理性
0.5
（3）门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》有关规定和要求
1
3、急诊质量管理（15分）
（1）儿童急诊与成人急诊分设或者专设儿童诊治房间，有预检分诊。
1
（2）未设独立的传染病诊断室
1
（3）每一急诊工作单元应有二线医师负责
1
（4）医龄3年、护龄3年以上。全体医师接受过继续教育培训并考核合格。
1
（5）患者有完整的急诊病历，留观记录及抢救记录规范，有质量控制要求等，留观不超过72小时，急诊手术及时，急诊急救由主治或以上职称主持或指导
1
（6）急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求
1、设备管理（20分）
无招标文件
2
2、基建维修管理（10分）
资料不完善
5
3、后勤管理（20分）
（1）供水安全，污水处理
1
（2）无备用发电机
2
（3）无营养食堂
2
（七）科教管理（70分）
1、医学教育（30分）
（1）无医院对带教教师的激励措施
1
（2）无实习生办公室
1
（3）无对口支援基层卫生单位的方案及执行
（1）院长是医院医疗质量管理的第一负责人；院长办公会议至少每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施
1
（2）活动未按制度执行，工作记录缺
4
（3）执行有其它缺陷
1
4、病历质量管理（20分）
（1）每年开展临床科室新员工岗前病历书写与管理培训，培训记录未达100%
1
（2）定期出版医疗统计及分析报表、报告
180
七、社会公益性（200分）
26
174
（一）医改工作资料有缺陷
3
（二）政府对医院的建设发展符合国家规定，有文件无内容
5
（三）突发灾害救助经费说明
2
（四）无对口支援基层
3
（五）无救灾队
10
（六）无医院统计工作制度、规范、工作运行流程
1
（七）无基本统计数据的统计计算方法的文字说明
1
（八）未提供数据填报原始资料，且院内审查审批签字手续不完备
1
（2）职能部门有管理与执行记录
0.5
（3）术中的监护、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性抗菌药物的应用
1
（4）术后做好病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、在规定时限内完成手术记录与病程记录
1
（5）“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改
1
（6）无“非计划再次手术”指标
0.5
6、重症医学科（10分）
1
5、将临床路径和单病种质量控制理念与方法引入质量控制工作中（4分）
未开展临床路径、单病种质量管理
4
（二）环节质量（380分）
1、核心医疗制度（26分）
（1）相关制度落实不够
1
（2）三级医师查房制度执行情况
1
（3）疑难病历讨论记录本不规范、记录不完整
0.5
（4）死亡记录本记录本不规范、记录不完整
1
（5）为重病人抢救记录不规范
1
八、持续改进（50分）
25
25
自查评估
分析说明
一、评分结果：合计扣分523分，自查评分1477分。
二、扣分分布：
1、医院管理扣68.5分，占总扣分523分的13.1%。
2、医疗质量管理163.5分，占总扣分523分的31.3%。
3、医院服务5分，占总扣分523分的0.01%。
4、医疗安全28分，占总扣分523分的0.05%。
0.5
（3）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范（5.5分）
0.5
（4）医院感染重点部门的管理（20分）
7
（5）消毒供应中心的管理，执行卫生部“两规一标”的要求（10分）
2
（6）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部发布的加强抗菌药物临床应用管理的有关规定，合理使用抗菌药物，选择正确的途径，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。（10分）
二0一一年度
创“二乙”自查评估表
简阳市川空人民医院
二〇一一年三月十六日
自查指标与分值
扣分项目
扣分值
得分值
一、医院管理（365）
68.5
296.5
（一）规划发展（60分）
年度总结与发展规划衔接不够紧密，与年度计划针对性不够强
5
（二）组织管理（60分）
1、科室设置未达规定要求。
2
2、职能部门协调执行有缺陷、记录不全。
1
8、血液净化（15分）
5
9、康复治疗（15分）
（1）执行《综合医院康复医学科建设与管理指南》等有关规定
2.5
（2）科室面积和床位设置
0.5
（3）必要的康复设备、设施
3.5
（4）制定康复治疗范围及建立康复治疗与评定记录