鹿泉人民医院月度考核结果通报
2017年12月
医务科12月份医疗质量考核通报
2017年12月份医务科按照《医疗质量考核标准》对各临床科室进行了逐项检查，现将检查情况通报如下：
一、主要内容
（一）统计12月与2017年全年各临床科室医疗指标完成情况。

（二）血库对临床医师合理用血评价情况。

（三）病历质控：重点知情同意书填写、病案首页填写。

（四）处方、医嘱检查。

二、检查结果
口腔科100 ——0 无
彩超室100 ——0 无
汇总94.72 99.6 160 10 810
指标分析：
本月全院7日归档率99%,未达标科室：内一科（98%）、外二科（99%）。

存在原因：外二科王全生病历拖沓，内一科张宇轩新进人员，工作经验不足，书写病历不太熟悉。

临床路径入径率、完成率全部达标。

全院门诊患者抗菌药物使用率11.5%达到卫生部要求（20%）、全院住
院患者抗菌药物使用强度26.9DDDs达到卫生部要求（40DDDs），全院住院患者抗菌药物使用率55.3%达到卫生部要求(60%)。

门诊患者抗菌药物使用率科室未达标的科室：内一科、内二科、内三科、妇产科、儿科、中医科；住院患者抗菌药物使用率未达标的科室：内三科、外一科。

本月由河北省二院专家主讲的“脑血管病的诊断及规范治疗”参会率92%，参会率达标的科室：内二科、内三科、外二科、妇产科、儿科、中医、五官科、急诊科、肿瘤科；内一科；参会率不达标的科室：外一科（50%）、外三科（75%）。

本月妇产科剖宫产率63%，一胎剖宫产率57%，较上月分别降低2%、5%，未达标（≤50%）。

继教达标率不达标的科室：肿瘤科、急诊科、供应室、功能科。

甲级病历率除外二科（96.2%）其他科室均为100%。

全年不良事件报告例数不达标的科室：妇产科、五官科、中医科。

新技术新项目开展情况：儿科、内一科、内二科、检验科、手术室完成了新技术、新项目指标；外三科开展了新技术、新项目，但未达到规定的例数；其他科室均无新技术、新项目。

（二）血库对临床医师合理用血评价情况
本月输血人次56人次，输血申请单合格率96.4%，存在问题如下表：
（三）病历检查情况
1.第一次检查情况
检查归档病历共225份，检查知情同意书签署情况，共签署知情同意书558份，合格528份，漏签24份,知情同意书签署合格率89%。

存在主要问题：（1）漏签知情同意书（自动出院转院、临床路径、大型检查MRI、病情较重一级护理）。

（2）知情同意书签署不规范（体内植入物知情同意书未勾选项、知情同意书无患者签字时间或签字时间非本人书写为打印时间、关系栏、电话等漏项）。

（3）家属签字无授权委托书或授权委托书不填写内容未划“—”。

具体问题如下表：
从上图中可以看出合格率最低的三个科室依次为外三科、外二科、外一科。

知情同意书存在问题较多的项目为：转科转院、大型检查漏签知情同意书、体内置入物知情同意书签署不规范，未勾选项。

项目10月份检查合格率(%) 12月份合格率（%）
目前病情或病情变化100 97
输血77.8 80
手术知情同意书57.1 84
麻醉知情同意书33.3 98
体内植入物知情同意书100 76
大型检查50 70
从上表中可以看出：麻醉知情同意书有了显著的改进，较前提高了64.7%；输血知情同意书、手术知情同意书、大型检查知情同意书也有了不同程度的改进，其它项目无明显改进。

合格率下降较多的项目主要有：体内植入物知情同意书，合格率76%，存在问题为内容未勾选项，存在科室主要为外三科，其次是外一科；转科转院合格率46%，存在主要问题为漏签，其次是虽签署了知情同意书，但未告知转院途中可能出现的意外，科室分布无特异性。

3.追踪检查持续改进情况
本月将上述检查结果及时反馈到问题科室，进行了追踪检查，抽取近期归档病历共68份，签署知情同意书146份，合格率93%,漏签4份。

较
从上图中可以看出知情同意书的签署合格率提高的科室：内一科、内三科、外一科、外二科、外三科、妇产科、五官科、麻醉科；合格率提高的项目包括：目前病情或病情变化、输血、手术知情同意书、麻醉知情同意书、体内植入物知情同意书、操作知情同意书、大型检查、超说明书用药、转科转院、自动出院、临床路径，合格率未提高的项目：一级护理（主要存在科室外二科）、目录外用药知情同意书存在问题为“使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书”未勾选项，科室分布无特异性。

4.病案首页、附页存在问题及持续改进情况
2017年12月检查病案首页共1058份。

存在主要问题：编码不准确，首页个别信息（入院途径栏、血型栏、地址栏等）填写不准确。

（1）12月各科室综合错误率分析如下图：
上图中显示：损伤中毒的外部原因编码栏出错率最高，主要存在于外三科，外二科，内三科；其次是主要诊断编码栏、入院途径栏、手术编码栏（ICD-9-CM-3）错误主要存在于外三科。

具体问题如下：
①主要诊断编码错误原因：主要诊断选择错误与编码不准确。

②损伤中毒的外部原因编码错误原因：编码未填写。

③病理诊断的病理编码错误原因：填写上炎症疾病的编码。

④手术编码错误原因：编码不准确。

（2）首页编码持续改进情况
ICD-10编码填写中，主要诊断的疾病编码、损伤中毒的外部原因编码和病理诊断的病理编码第三季度检查情况如下图：
12月份编码准确率前后对比，主要诊断编码与损伤中毒的外部原因编
码错误率12月呈上升趋势，病理诊断编码错误率降低。

（3）首页附页上病人的信息填写情况
存在具体问题：
1.入院途径栏填入“――”。

2.血型栏填写与化验单不符，填写“血型未查、RH不详”。

3.地址栏错误原因是空项。

（四）处方、医嘱合理用药存在问题
1.I类切口预防用抗菌药物时间偏长（外二科）。

2.I类切口预防用抗菌药物选择种类不适宜（外二科）。

3.I类切口预防用抗生素无指征（外三科、五官科）。

科室存在问题
内一科门诊患者抗菌药物使用率未达标14.4%（责任状10%）
内二科门诊患者抗菌药物使用率未达标15.8%（责任状15%）
1712002224：麻醉电子处方门诊号（1712000779）与纸质处方门诊号（171****6828）不符
内三科门诊患者抗菌药物使用率未达标8.1%（责任状7%）住院患者抗菌药物使用率未达标39.2%（责任状63%）
外一科住院患者抗菌药物使用率未达标63.2%（责任状53%）
外二科1711595：预防用抗生素时间偏长，病程中未详细记录指征1711100：I类切口预防用抗生素选择不适宜
外三科1711554：I类切口预防用抗生素无指征1710766：I类切口预防用抗生素无指征
妇产科门诊患者抗菌药物使用率未达标35.2%（责任状20%）
三、整改措施
1.病案归档：加强沟通，加大催交力度，将结果上报医务科与绩效考核挂钩。

2.病案首页
①编码部分:重点针对错误上升的主要诊断编码与损伤中毒的外部原因编码及问题较多的科室：外三科，外二科，内三科进行重点培训和监管。

采取电话通知问题医生、培训正确编码知识等方式督导整改，提高全院编码准确率。

②首页病人信息栏：本部分错误属于医务人员不重视，不认真所致，退还问题病历，督促改正。

3.知情同意书：针对问题较多科室：外三科、外二科、外一科及较多的问题项：转科转院无知情同意书，进行重点监控，检查中存在的问题及时反馈到各临床科室，利用第四季度病历点评进行全体医生强化培训，医务科追踪检查改进情况，对于频繁出现错误，无改进的科室进行通报批评并与绩效考核挂钩。

四、2018年1月份重点工作安排
1.完成2017年第四季度病历点评。

2.质控重点：病历：继续追踪知情同意书签署及病案首页的改进情况，抽查2017年第四季度输血病历进行评价。

3.病历7日归档：主抓外二科、内一科，及时和医生沟通谈话，让其熟悉业务尽量按时归档病历。

4.完成对新进人员白雪、全雨菲（满三个月）考核。

5.完成继教项目“耳鸣的发病原因及治疗”（五官科高永红副主任医师主讲）培训。