山西省脑卒中防治工程实施方案（2015—2020年）为贯彻落实国家卫生计生委2015年中国脑卒中大会精神，推进我省脑卒中与H型高血压综合防治深入开展，实施《中国脑卒中防治系列指导规范》，根据《卫生部办公厅关于印发〈脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法（试行）〉的通知》（卫办疾控函〔2012〕275号）和《山西省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目实施方案》要求，在脑卒中高危人群筛查和干预试点项目工作的基础上，结合我省实际，实施“山西省脑卒中防治工程”。

具体实施方案如下：一、脑卒中疾病现状脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类。

缺血性脑卒中即脑梗死；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高、社会资源消耗高等特点，是危害人类最严重的疾病之一，严重影响人类健康和制约社会经济的发展。

2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因。

世界卫生组织的“心血管病人群监测（MONICA）”研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升。

2010年中国心血管病报告显示，我国脑卒中患病人数近1200万人，脑卒中死亡率城市126/10万人口、农村153/10万。

2011年国际《循环》杂志报道，我国脑卒中死亡风险负担以及卒中疾病“伤残调整健康生命年（DALY）”负担均超过缺血性心脏病，分别居全球第二与第三位。

我国脑卒中防治形势严峻，根据世界银行的数据推算，到2030 年，中国将有3177万脑卒中病人，而脑血管病是肢体残疾的首位原因。

据有关研究数据表明，我省25-74岁人群急性脑卒中发病率XXX/10万、死亡率XX/10万、病死率达到XX.X%；进入新世纪，我省已经率先进入老龄化社会，山西城区人群急性脑卒中发病率XXX.XX/10万、农村人群XXX.XX/10万，呈明显上升趋势，患病1年以上的死亡率也逐年上升。

脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为重大的公共卫生问题。

二、防治目标（一）总目标:根据国家脑卒中防治委和2015年中国脑卒中大会要求，全省脑卒中及H型高血压筛查防治工程的总目标为：1、落实脑卒中防治规范。

在全省11个市开展《中国脑卒中防治系列指导规范》培训工作，力争到2016年全省《中国脑卒中防治系列指导规范》（9个指导规范）培训率达到90%以上。

并通过培训把规范纳入基地医院医务人员培训、基地医院建设及考核标准，通过媒体、网络等形式广泛宣传规范，让规范真正落实到基层，落实到临床。

2、开展脑卒中筛查防治。

在全省11个市开展脑卒中及H型高血压筛查防治工作，力争到2020年全省筛查防治目标人群达到11万人。

3、建立脑卒中防治示范区。

利用3-5年时间，在全省建立以市（区）级行政区划为单位的省级脑卒中及H型高血压综合防控示范区，其中通过组织考核验收的国家级脑卒中及H型高血压综合防控示范区3-5个，省级示范区5-10个。

通过示范区创建活动，总结成功经验，推广有效管理模式，以点带面，全面推动我省H型高血压及脑卒中等心脑血管疾病预防控制工作。

4、建设脑卒中防治中心。

启动山西省脑卒中中心建设。

根据国家脑防委和脑卒中大会要求，联合全省各市区卫生行政部门，在全省范围内逐步建成包括十余家“国家示范卒中中心”，百家“高级卒中中心”，千家“卒中防治中心”的三级卒中中心网络，并作为第二轮脑卒中防治工作的重点，实现脑卒中防治进一步迈向标准、专业、规范化。

（二）工作目标全省脑卒中及H型高血压筛查防治工程的主要工作目标为：1、2015年，全省脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群为10000万人。

每市脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群1000人。

2、2016年，全省脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群为50000万人。

每市脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群5000人。

3、2017年至2020年，全省脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群为110000万人。

力争每市年开展脑卒中及H 型高血压筛查防治目标人群10000人。

4、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的脑卒中及H型高血压综合防治工作机制。

整合与优化医疗卫生资源，完善“防治结合”工作机制和服务模式。

建立和完善健康教育、高危人群筛查、临床预防干预、急性期规范治疗、康复护理和疾病管理一体的脑卒中筛查与H型高血压干预防控工作体系，加强防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

5、加强医护人员《中国脑卒中防治系列指导规范》和H 型高血压及颈动脉狭窄等脑卒中高危因素知识培训，规范开展脑卒中及H型高血压筛查防治综合监测、干预和评估，完善信息管理系统。

普及医务人员识别脑卒中的能力，促进医护人员对高危因素进行干预管理，提高诊断水平，降低发病率、致残率，提高区域脑卒中防病治病的能力与效率。

6、探索适合于本地区的脑卒中及H型高血压筛查防治防治策略、措施和长效管理模式。

加强脑卒中及H型高血压防治健康教育，提高社会公众对脑卒中及H型高血压防治的意识与知识知晓率，提高居民健康水平。

三、工作任务（一）整合资源，逐步建立完善覆盖全省的脑卒中及H 型高血压防治三级网络体系。

1、建立“全省脑卒中及H型高血压筛查防治干预体系”。

以山医大学附属一院、二院及省人民医院（卫生部脑卒中筛查与防治基地）为基础、以山西省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目专家组为依托，建立全省脑卒中及H型高血压筛查防治工程技术指导组，作为全省脑卒中及H型高血压筛查防治服务技术支持体系，承担全省脑卒中及H型高血压筛查防治的各项标准与规范的制订、技术培训、质量控制与管理督导等职责。

2、建立“全省脑卒中及H型高血压筛查监测体系”。

在全省三级甲等综合性医疗机构中，通过招募和遴选等过程确定若干医疗机构作为全省脑卒中及H型高血压筛查监测机构，按照行政属地域划分建立对口支持相应县区机制，构建针对区域脑卒中高风险人群筛查与监测和脑卒中后转运急救的网络，接受县区脑卒中筛查救治医疗机构转诊的高危个体，进行治疗性干预、实施时间窗内静脉溶栓急救、蛛网膜下腔出血治疗、血管内干预治疗以及颈动脉剥离手术；同时，为各市、县区脑卒中及H型高血压筛查救治医疗机构提供技术支持（主要在神经外科、血管外科、神经介入技术等二级医疗机构薄弱的学科）。

充分发挥中医药治疗脑卒中及H型高血压的优势和特色，吸收中医药服务手段参与脑卒中预防与H型高血压干预工作。

3、建立“市县（区）脑卒中及H型高血压筛查与监测体系”。

以市、县区中心医院为主体、依托社区卫生服务中心和县区疾病预防控制中心的脑卒中高危人群筛查和干预管理网络，实现在行政区域内的脑卒中及H型高血压筛查与监测干预服务联合体。

具体包括：（1）市、县区脑卒中及H型高血压筛查监测体系。

依托市、区县中心医院为主体建立脑卒中与H型高血压干预监测体系，开展对脑卒中高危个体进行血管病变的筛查包括H 型高血压、颈动脉以及颅内动脉、对确诊脑卒中患者进行规范干预和治疗（早期溶栓或转诊、脑出血手术治疗、早期康复治疗），根据指征转诊脑卒中患者至对口的省、市级脑卒中筛查与干预治疗指定医疗机构。

（2）社区脑卒中及H高血压筛查干预服务窗口。

依托社区卫生服务中心建立脑卒中及H高血压筛查干预服务窗口，由全科医生和公共卫生医生通过居民健康档案、脑卒中服务窗口门诊、健康管理服务（慢病和家庭医生等服务），应用“A-B-C-D”初筛指标在健康人群中发现H型高血压等脑卒中高危个体，及时实施控制危险因素等一级预防干预管理；针对筛查所获H型高血压等脑卒中高危个体实施转诊市、县区脑卒中及H型高血压筛查与干预定点医院机构的建议；积极运用社区中医药预防保健服务手段，提供脑卒中与H型高血压患者后遗症的社区适宜康复服务。

（二）制定完善脑卒中及H型高血压防治工作制度、工作规范。

根据国家脑卒中防治委制定的防治规范，加强科学指导，制定和完善脑卒中及H型高血压筛查防治相关工作制度和规范。

1、脑卒中筛查与防治服务规范。

根据中国缺血性卒中/TIA二级预防指南以及急性期治疗指南的标准，按照国家脑卒中医疗质量控制中心要求，严格按卫生部规范单病种质控关键性评价指标，脑卒中筛查与防控应使用住院患者评估应用的工具（3个量表：ABCD2、ESSEN、CHADS2均可以应用于门诊）；针对未曾发生心脑血管疾病的个案，应用“卫生部脑卒中筛查与防治工程”的脑卒中高危风险评分对H型高血压、颈动脉病变高危的个体进行筛查并进行管理。

2、H型高血压筛查干预服务规范。

为配合卫生部和省脑卒中筛查与防治工程的实施，各级医疗机构应开展针对脑卒中个体高危危险因素筛查工作，在各相关科室诊疗服务中（包括健康体检），应用“卫生部脑卒中筛查与防治工程”的脑卒中高危风险评分对高危的个体进行H型高血压、颈动脉病变因素筛查。

同时要求二级以上医疗机构，要加强H型高血压、颈动脉病变因素的识别，并利用医院内的宣传栏等公共渠道对患者进行相关知识宣传教育。

3、社区脑卒中及H型高血压筛查干预服务规范。

社区卫生服务中心主要开展一级预防，在社区健康档案中发现、应用“A-B-C-D”初筛指标，即：A（年龄超过55岁）、B（血压超过140/90mmHg）、C（血浆同型半胱氨酸≧10μmol/L 及LDL-C >3.2mmol/L）、D（空腹血糖> 6.1mmol/L），发现可能的脑卒中高危个体后，严格应用Framingham（弗雷明汉）脑卒中风险评分对高危个体进行评判并管理。

根据Framingham（弗雷明汉）脑卒中风险评分，就年龄（>55岁）、收缩压水平（SBP）、糖尿病史、吸烟、心血管病史、AF、LVH等7项参数指标，确认为H型高血压及脑卒中高危人群，并实行一级预防措施（分别给予依那普利叶酸每日XX mg和阿司匹林每日100mg 干预）。

（三）创新思路，积极推进脑卒中及高血压等慢性病分级诊疗试点工作。

按照国家卫计委及省有关“双向转诊、绿色通道、分级诊疗”等规定，结合我省实际，建立和完善脑卒中、高血压等慢性病分级诊疗服务机制，扎实推行“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的分级诊疗制度，以常见病、多发病人和慢性病管理为抓手，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级诊疗服务，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法和基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

实行首诊在基层，形成“健康进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新格局。

（四）加强脑卒中及H型高血压筛查防治人员培训和技术支持。

1、省、市级脑卒中及H型高血压筛查防治工作。

省、市级脑卒中筛查基地医院要加强对市、县区脑卒中及H型高血压筛查与救治医院机构提供包括神经外科、血管外科、神经介入、中医康复在内的技术支持，实施血管神经外科、颅内外动脉手术与血管内干预；对未实施脑卒中筛查救治绿色通道建设的边远地区，建立脑卒中远程网络化服务机制；接受省、市级脑卒中及H型高血压筛查与救治基地医院的技术培训。