1）吸毒人员——美沙酮维持治疗/清洁针具交换 2）孕产妇——妇幼保健机构 3）符合抗病毒治疗条件——抗病毒治疗机构
5、CD4检测 6、动员配偶检测
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（五）随访状态分类
1、完成随访：完成了随访工作内容。按国家要求 的时间间隔持续随访。
2、失访：艾滋病病毒感染者和病人信息是真实的， 但因其“外出”或“拒绝随访”等原因，造成本 次随访工作无法完成。“失访”者需按国家要求 的时间间隔持续随访。
全国艾滋病综合防治数据信息管理手册（2011年版）规定
1、在网络直报10个工作日内完成首次随访（流调）。 2、艾滋病病毒感染者每6个月随访一次。 3、艾滋病病人每3个月随访一次。 4、完成随访表5个工作日内进行网络直报。 5、未接受国家抗病毒治疗者，若CD4＞350个/µL则以
后每年进行一次CD4检测，若CD4≦350个/µL，则每6
指标5-1 艾滋病病毒感染者/病人随访干预比例：国家目标为 85%
指标6-1 尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人 CD4检测比例：国家目标为70%
指标7-1 新报告艾滋病病毒感染者和病人的配偶/固定性伴HIV 抗体检测率：国家目标为75%
指标7-2 既往艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的非HIV抗体阳性 配偶/固定性伴的HIV抗体检测率：国家目标为70%
2、CD4低于200个/µL，或出现临床指征时，才能判 为艾滋病病人。
3、艾滋病病人因抗病毒治疗CD4上升到200个/µL以 上时，仍属于艾滋病病人，不能改为艾滋病病毒感 染者。
参见《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准（WS 293-2008）》和《国家免费
艾滋病抗病毒药物治疗手册》。
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二、国家对随访工作要求
3、感染者和病人流动性较大，难以跟踪联系。
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五、随访管理工作存在困难与问题
4、部分感染者和病人不愿意接受面对面随访，只接受电话随访。 一旦其联系电话更改或故障，就难以开展随访
2、随访表中CD4检测结果与疾病状态的一致率； 3、随访表中抗病毒治疗编号与抗病毒治疗实际编号
一致率； 4、随访到的感染者未进行CD4检测的原因调查。
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五、随访管理工作存在困难与问题
1、我市艾滋病流行时间较长，报告的艾滋病病毒感染 者和病人数基数大，随访工作量大，工作人员相对不 足。
2、我市艾滋病病毒感染者和病人中吸毒人员较多，这 类人群较难接触。
• 鼓励其性伴和孩子接受HIV检测 • 提供有关生育、母婴传播阻断服务和计划
生育的详细信息，帮助其做出知情决定
（一）随访工作的意义
1、提高随访干预比例，减少新发感染 2、提高CD4检测率，及时进行抗病毒治疗 3、加强配偶告知检测，减少婚内性传播
宣教、干预尚不能有效改变高危行为，暂没有高效疫苗 和根治药物，随访管理成为实现“两降一升”目标的重要 途径。
3、查无此人：因艾滋病病毒感染者和病人提供的
信息不完整或虚假，无法对其进行追踪随访。只
有首次随访可以填“查无此人”，不再需要对
“查无此人”者随访。这类病例计入疫情，不计
入考核指标。除非确定该病例为重报病例，否则
不能删除。
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注意
1、CD4低于350个/µL者必须参加抗病毒治疗。但 CD4在200-350个/µL间者，又无临床指征时，还 属于艾滋病病毒感染者。
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（二）随访类型
1、抗病毒治疗随访
仅对参加国家免费艾滋病抗病毒治疗者开展。
要求：治疗第一年随访次数不少于7次，此后每年不少于4次。 治疗第一年年CD4检测次数不少于4次，此后每年不少于2次。
病毒载量检测次数每年不少于1次。
2、流行病学随访（本部分主要内容，以下简称随访）
所有的艾滋病病毒感染者和病人，无论其是否参加艾滋病抗病 毒治疗，都需要进行流行病学随访。
疾控中心、医院、医疗保健机构或社区卫生服 务中心的工作人员对辖区内已经进行艾滋病抗体 确证的感染者或病人以通讯或其他的方式，进行 定期了解感染者或病人的病情变化和指导患者康 复的一种观察方法。
随访管理工作带给感染者感觉将是“沙漠中的绿洲” 随访管理=社区家庭关怀
目的
• 帮助艾滋病病毒感染者积极生活和HIV预防
指标18 艾滋病防治转移支付工作量完成比例中，南宁市接受
随访的艾滋病病毒感染者人数以及随访的艾滋病毒感染者和
病人CD4细胞检测人数达到2968人。

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四、国家对随访工作数据质量要求
2011年艾滋病防治数据质量评估方案规定，需考核以下随 访数据质量指标：
1、尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者CD4 结果与实验室数据一致率；
艾滋病病毒感染者和病人随访
南宁市疾病预防控制中心 黎湘娟 博士
二O一一年十一月
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主要内容
一、随访工作的意义和几个概念
二、国家对随访工作要求
三、国家对随访工作考核要求
四、国家对随访工作数据质量要求
五、随访管理工作存在困难与问题
六、下一步随访工作重点
七、随访工作注意事项
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什么是HIV/AIDS的随访管理
• 高效干预，防止“二代”传播，降“低” 流行
关怀“人”，关怀“家庭”
帮助感染者树立积极生活的态度： • 自尊和自爱 • 接受现实和公开感染状况 • 拥有希望 • 渴望帮助其他人和坦然接受其他人的帮助
——积极生活是在事情改变后从容不 迫地应对新问题和适应新环境。
提供HIV防护知识
• 安全性行为：每次性行为都使用安全套， 不仅可以保护其性伴不感染艾滋病病毒， 而且可以保护其不感染其他HIV毒株、性病 和其他疾病
个月进行一次CD4检测。接受国家抗病毒治疗者按治 疗要求的检测频次进行CD4检测。 6、对艾滋病病毒感染者和病人的艾滋病抗体阴性配偶/ 固定性伴，每年进行一次艾滋病抗体检测。
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三、国家对随访工作考核要求
2011年全国艾滋病防治主要措施落实质量考评方案规定：
指标 1 完成流调率：完成流调率不低于95%，传播途径不详比 例不高于8%。
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（三）随访工作责任地区
首次随访（流调）：报告地区负责对本地新 报告的艾滋病病毒感染者和病人进行首次 随访，即“谁报告，谁流调”。
后续随访：艾滋病病毒感染者和病人的现住 址所在地区负责对辖区内存活的、随访状 态为“失访”或“完成随访”的艾滋病病 毒感染者和病人开展。
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（四）随访工作内容
1、咨询 2、发放安全套和宣传材料 3、生活救助和社会支持 4、提供转介服务