呼吸系统疾病综述
慢性支气管炎
•概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症 •特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 •患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15% •危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病
特点
• 以反复咳嗽、咳痰、喘息为主要临床 表现。
• 患病率随年龄而增加。 • 病情缓慢发展。慢支→阻塞性肺气肿
→肺心病。
病因和发病机制
• 尚未完全明确
• 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、 空气污染、职业粉尘和化学物质等
• 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物 神经功能紊乱等
病因及发病机制
• 大气污染 • 吸烟 • 感染 • 过敏因素 • 机体本身的因素
1.自主神经功能失调 2. 呼吸道防御免疫功能减低 3.营养因素 4.遗传因素
预后慢性支气管炎
• 如无并发症，预后良好。如发病因素持续存在，病情 迁延不愈，反复发作，逐渐发展为阻塞性肺气肿、肺 心病。
慢性阻塞性肺疾病
(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)
COPD定义
• 具有气流受限特征 • 气流受限呈进行性发展 • 部分有可逆性 • 可能伴有气道高反应
慢性支气 管炎
支气管腔 不完全性
阻塞
吸气时管腔 相对扩张， 气体易入
呼气时阻塞 加重，气体难出终末气道 Fra bibliotek力升高扩张
阻塞性 肺气肿
参与因素 • 肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 • 支气管软骨破坏，支架作用丧失 • 慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 • 其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏
血液检查：
• 急性发作期白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加， 部分出现核左移。喘息型患者嗜酸性粒细胞计数增高。 • 缓解期多无明显变化。
痰液检查：
痰液培养常可以找到致病菌。 常见的是：肺炎球菌、链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜 血杆菌等。
药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。
X线检查：
早期无变化。 中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。
• 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表 现也可诊断
• 分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）
临床分期
• 急性发作期：1周内出现上述症状或 加重。 • 慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过1个月
以上。 • 临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或
偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上。
吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1 占
预计值% <80%，表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC
• 影像学检查 • 心电图检查：低电压，但无诊断意义 • 血气分析：判断呼吸衰竭 • 血常规和痰检查
肋间隙增宽、 肋骨平行、
膈降低且变平， 两肺透亮度增加，
心影狭长
诊断标准
依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常
单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘 气流受限可逆不是COPD
病理生理
• 早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气 道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功 能检查正常
• 进一步发展
•通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加
•通气/血流比例失调 •弥散障碍
通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例 失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭
临床表现
•症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短
•体征： 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减 弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气 时间延长等
实验室和其他检查
▪肺功能检查
主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度
病理
吸烟者肺
正常人肺
临床表现
• 症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现
• 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音， 并发肺气肿时有相应体征
实验室和其他检查
•胸部影像学检查：诊断手段 •肺功能检查：早期正常。有小气道阻 塞时可有最大呼气流量—容积曲线在 75%肺容量时呼气流速下降。严重时 有阻塞性通气功能障碍 •血常规检查：有感染或过敏时有意义 •痰检查：细菌培养有助于指导治疗
鉴别诊断
• 支气管哮喘：可逆 • 支气管扩张症：轻症易混淆 • 肺结核：影像学与痰菌检查 • 肺癌：痰中带血时 • 其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿
程度分级
分级
病史及表现 FEV1/FVC FEV1占预计值 %
I级（轻度）
有
II级（中度）
有
III级（重度）
有
IV级（极重度）
有
<70% <70% <70% <70%
≥80% 50%~80% 30%~50%
<30%
病程分期 • 急性加重期 • 稳定期
并发症 • 自发性气胸：有时不易诊断 • 慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因 • 慢性肺心病
病理
镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少
病理分类
全小 叶型 肺气
肿
小叶 中央 型肺 气肿
急性发作期和慢性迁延期治疗：
• 抗感染 根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后及时
停药。切勿长期预防用药。 • 祛痰镇咳 • 平喘 • 对症治疗
临床缓解期治疗：
• 去除病因：戒烟，减少大气污染；及时治疗感染。 • 增强机体免疫防御力：定期选用免疫增强剂。加强体 能锻炼，如太极拳、气功，进行呼吸和耐寒锻炼。
X线表现：
• 肺纹理增多、增粗、 紊乱，急性发作期时， 两下肺沿支气管周围 有斑点或斑片状阴影
X线表现：
• 发展到后期出现肺气 肿征：两肺野增大、透 亮度增加，横融下降， 肋间隙增宽，心界缩小。
诊断标准
• 典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以 考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结 核、尘肺、支扩等）
COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全 可逆，呈进行性发展
慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不 完全可逆可诊断为COPD
一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不 属于COPD