（如属合作经营，需附合作分成分析）
单位自筹
单价十万元以上仪器设备论证表
填报日期：XXX年XX月XX日
申报单位：
仪器设备名称：国别：金额：
规格型号：厂牌：外汇：
本单位现有同类设备：台，每台的型号、使用率、完好率：
申请购买的仪器设备在本单位医疗、教学、科研中的作用：
申购仪器设备的经济效益预测：
1.使用年限：
三、仪器可靠程度及根据，安装使用房间及位置：
该仪器安全可靠，机器投放我科以来，目前已完成XX余例血液净化治疗，目前未见不良反应。现机器放置在我科使用。
4、效益预测及风险分析：根据本地区、本院病员量、周边医院同类设备使用情况（不少于三家）。如独家产品和经营特别说明。
效益可观，在短期时间内即可收回成本，并取得收益，XX地区有大量适用于该技术的患者，周边医院尚未开展该项目，积极救治中毒患者为我院创造经济效益同时，还争取了最大的社会效益。
无排放放射等问题。
4.有何特殊要求
无特殊要求。
使用科室人员配备、培训情况、能否保证该仪器设备正常运行
目前我科能完成该机器操作的医生有X名，完全能保证该仪器设备正常运行。
2.每周使用机时：样品数：人次数：
3.收费标准:XXX元
4.年经济收入：XX万元
5.年维修、消耗费用估计：元
6.计划启用日期：XXXX年
配套条件：
1.房屋、水电等条件
需要房屋安放及水电供应。
2.有无零配件、消耗品来源，能否满足要求
零配件、消耗品来源充足，完全满足要求。
3.有无排放放射等问题的解决措施
XXXX医院
2018年拟新增医疗设备申请表
申请科室：
仪器名称
国别厂名
规格型号
数量
设备金额
本院同类设备耗来自价格一、申请购置理由和用途：（不够可另外附页）
该机器可连续的体外血液净化，替代受损的肾功能，对于常见的各类中毒有不可替代的作用。
二、使用计算可带动科研和临床项目：
XXX年我科通过CRRT已成功救治各类中毒患者XXX余例，首例通过该技术救治某疾病的患者即在我科成功出院，围绕这些病例进行的论文及科研已经开展。
签章：年月日
财务部门意见：
签章：年月日
分管院长意见：
签章：年月日
采购小组意见：
签章：年月日
院长意见：
签章：年月日
备注：
签章：年月日
维修技术力量的保证或维修途径：
结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器，与其他厂商同类产品做简单的比较：
该仪器设备近几年是否有重大改进，该厂商的竞争能力如何
暂无重大改进
资金来源，贷款仪器设备能否偿还：
收费标准：XXXX元次/例；月开机天数：X天；
预计使用年限：X年；成本收回时间：X年；
科主任签名：
设备科调研意见
院论证会结论
备注
注：1.详细说明拟新增仪器设备用途、效益分析，对10万元以上设备要详细的论证报告、
2.请各科室组织讨论、认真填写，于11月26日前设备处，逾期不报的科室视为无设备添置要求
仪器设备部门意见：·