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(2)现患病例－新病例偏倚（ bias） (2)现患病例－新病例偏倚（Neyman bias） 现患病例 病例对照研究中如选择现患病例作 病例， 病例，他们是过去一段时间新发病例的幸 存着， 存着，如果幸存者所反映的暴露情况比新 发病例高或低，则会导致此种偏倚的出现。 发病例高或低，则会导致此种偏倚的出现。 如性别与结肠癌关系的研究： 如性别与结肠癌关系的研究：发病率男性稍 高于女性，但生存期女性明显高于男性。 高于女性，但生存期女性明显高于男性。 现患病例的样本比新发病例样本女病人比 例较大。 例较大。
第九章 流行病学的常见偏倚及控制
重点： 重点： 掌握选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚概念； 掌握选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚概念； 掌握各种偏倚产生原因及控制措施； 掌握各种偏倚产生原因及控制措施；
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本章内容 第一节 第二节 第三节 误差与研究的真实性 研究的真实性 偏倚
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第一节
误差
一、随机误差 二、系统误差 三、随机误差与系统误差的区别
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分析性研究的选择偏倚
主要体现 研究对象进入、排除、 研究对象进入、排除 、 不参与或失访等与研 究暴露或处理因素存在关联， 究暴露或处理因素存在关联，由此增大或减少暴露与疾 病、处理与效应的关联，导致效应估计的偏倚。 处理与效应的关联，导致效应估计的偏倚。 控制方法 选取具体环节或已选取人群的具体特征 分析研究对象的选取是否同暴露或处理因素有关
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三、外部真实性
外部真实性（ 外部真实性（external validity） ） 定义 研究结果与推论对象真实情况的 符合程度，又称为普遍性（ 符合程度，又称为普遍性（generalizability）。 ）。 它回答一个研究能否推广应用到研究对象以外 的人群。 的人群。 改善措施 增加研究对象的异质性， 增加研究对象的异质性，使得研究对象的 代表性范围扩大。 代表性范围扩大。
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以医院中心肌梗死病人为病例进行病 以医院中心肌梗死病人为病例进行病 例对照研究，得到结论： 例对照研究，得到结论：大量饮用咖啡与 心肌梗死无关。 心肌梗死无关。 而队列研究表明： 而队列研究表明：大量饮用咖啡 者心肌梗死发病危险性是对照的2 者心肌梗死发病危险性是对照的2倍。 原因： 原因： Neyman bias 50％的心肌梗死患者入院前死亡。 50％的心肌梗死患者入院前死亡。调查对 象只是心肌梗死后的幸存者； 象只是心肌梗死后的幸存者； 死亡者多是大量饮用咖啡者且时间较长； 死亡者多是大量饮用咖啡者且时间较长； 入院的未死亡病例只是一般的饮用者； 入院的未死亡病例只是一般的饮用者；
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此外， 此外，现患病例有时会主动改变其对危 险因素的暴露， 险因素的暴露，导致对危险因素与疾病关 系的低估。 系的低估。 队列研究发现高胆固醇血症与冠心病 RR为2.4。而病例对照研究中，RR为1.16。 的RR为2.4。而病例对照研究中，RR为1.16。 原因： 原因：病例对照研究中的现患病例 已改变了他们高胆固醇的饮食习惯。 已改变了他们高胆固醇的饮食习惯。
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（3）检出偏倚：指某因素与某疾病无关联， 检出偏倚：指某因素与某疾病无关联， 但由于该因素的存在而引起某些症状或 体征的出现，从而使患者及早就医， 体征的出现，从而使患者及早就医，接 受多种检查， 受多种检查，导致该人群该病的检出率 较高， 较高，以致得出该因素与该疾病有关联 的错误结论。 的错误结论。 雌激素与子宫内膜癌 1975年 Ziel和Finkle： 1975年，Ziel和Finkle：口服雌 激素是子宫内膜癌危险因素（高度联系， 激素是子宫内膜癌危险因素（高度联系， 方法病例对照研究） 方法病例对照研究）
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系统误差来自于对象选取、 系统误差来自于对象选取、测量和 统计分析等的方法学缺陷， 统计分析等的方法学缺陷，有固定方向 和固定大小的误差 。
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三、随机误差和系统误 差的区别
随机误差 来源 系统误差 测量工具、 测量工具、 测量工具、个体内及 测量工具、个体内及 个体间的无规律变异 个体间的无规律变异， 个体间的无规律变异， 及不合理的抽样、 及不合理的抽样、测 分析、 量、分析、结果解释 等 不可预测， 不可预测，但可用统 对结果的方向和大小 计学方法检验和量化 大多可预测，但不可 大多可预测， 用统计学方法检验和 量化 可通过改善研究设计、 可通过改善研究设计、根据误差来源及对结 增大样本量减少 果影响的规律采取针 对性的措施以避免和 控制
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社会地位 病例组（颈椎病） 对照组（冠心病） 上等阶层 1200 1200 非上等阶层 4800 4800 合计 6000 6000
OR＝1200×4800/1200×4800＝1 ＝ × × ＝ χ2=1 ， P>0.05
合计 2400 9600 12000
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又假定患冠心病者入院率为60%， 又假定患冠心病者入院率为60%，颈椎病为 60% 25%， 25%，上等阶层者因接受保健检查的入院 率为40% 那么实际入院人数为： 40%。 率为40%。那么实际入院人数为： 1.患冠心病并属上等阶层 患冠心病并属上等阶层： 1200人 1.患冠心病并属上等阶层：共1200人， 正常入院：1200×60%＝720人 正常入院：1200×60%＝720人 接受保健检查入院：480×40%＝192人 接受保健检查入院：480×40%＝192人 实际入院人数：720＋192＝912人 实际入院人数：720＋192＝912人 2.患冠心病不属上等阶层 患冠心病不属上等阶层： 4800人 2.患冠心病不属上等阶层：共4800人 正常入院：4800×60%＝ 正常入院：4800×60%＝2880 实际入院人数： 实际入院人数： 2880
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一、随机误差 定义： 定义：由于多种无法控制及不能预测 的因素引起的一类表现不恒定、 的因素引起的一类表现不恒定、随机变化 的误差叫随机误差。又叫机会。来源包括： 的误差叫随机误差。又叫机会。来源包括： 1、测量方法或测量工具本身产生随机 变异； 变异； 个体内的随机生物学变异； 2、个体内的随机生物学变异； 个体间的随机变异。 3、个体间的随机变异。
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1978年 Horwitz和Feinstein： 1978年，Horwitz和Feinstein：口服雌 激素与子宫内膜癌的高度关联是虚假的， 激素与子宫内膜癌的高度关联是虚假的， 是一种检出偏倚。 是一种检出偏倚。 （1）人群中有一定量无症状的子宫内膜癌早 期病人。 期病人。 （2）无症状的子宫内膜癌早期病人如服用雌 激素易发生子宫出血而就诊， 激素易发生子宫出血而就诊，由此被发现 而选入病例组。 而选入病例组。 对照组为一般住院病人。 （3）对照组为一般住院病人。 结果：雌激素服用率高于对照组。 结果：雌激素服用率高于对照组。
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Feinstein从同一医院中随机选取妇 Feinstein从同一医院中随机选取妇 科其他良性肿瘤患者为对照进行研究： 科其他良性肿瘤患者为对照进行研究：口 服雌激素与子宫内膜癌无关联。 服雌激素与子宫内膜癌无关联。
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（4）无应答偏倚： 无应答偏倚： 某个样本中的无应答者的患病状况， 某个样本中的无应答者的患病状况，以 及对某一或某些研究因素的暴露情况与应答者不 由此产生的偏倚称为无应答偏倚。 同，由此产生的偏倚称为无应答偏倚。 安阳县食管癌普查，普查率仅20％左 安阳县食管癌普查，普查率仅20％ 20 不能代表总体。 右，不能代表总体。 造成无应答的主要原因： 造成无应答的主要原因： 研究对象不了解研究目的； 研究对象不了解研究目的；调查内容 不当，过于繁琐，涉及隐私； 不当，过于繁琐，涉及隐私；对象不能正理解调 查内容（文化低、高龄等）；对象病重、外出。 ）；对象病重 查内容（文化低、高龄等）；对象病重、外出。
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第三节 研究的偏倚
选择偏倚 信息偏倚 混杂偏倚
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一、选择偏倚（selection bias） 选择偏倚
（一） 定义 研究对象的选取过程中， 研究对象的选取过程中，由于选取方式不 当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统 差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。 差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。例如研 究对象采用志愿者，方便样本， 究对象采用志愿者，方便样本，或者研究对象 的无应答或失访等。 的无应答或失访等。
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大小和方向
减少和控制
第二节
研究的真实性
定义 内部真实性 外部真实性
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一、定义 定义
真实性(效度) 真实性(效度)： 指研究收集的数据、 指研究收集的数据、分析结果和所得结 论与客观实际的符合程度。 论与客观实际的符合程度。
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二、内部真实性
内部真实性（ 内部真实性（internal validity） ） 定义 研究结果与实际研究对象真实情 况的符合程度,它回答一个研究本身是否真 况的符合程度 , 它回答一个研究本身是否真 实或有效。 实或有效。 改善措施 限制研究对象的类型和研究的环境条 件。
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随机误差 可用统计学方法来估计， 可用统计学方法来估计，增大样本 含量可减少，没有固定方向和固定大小， 含量可减少，没有固定方向和固定大小， 一般呈正态分布。 一般呈正态分布。
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二、系统误差 定义：是指研究过程中， 定义：是指研究过程中，由一些已 知或可控制的因素引起的使研究结果或 推论系统地偏离真实情况的的误差。 推论系统地偏离真实情况的的误差。在 研究设计、资料的收集、分析、 研究设计、资料的收集、分析、解释或 发表过程中，都有可能发生系统误差， 发表过程中，都有可能发生系统误差， 导致结论系统地与真实值不同。 导致结论系统地与真实值不同。 系统误差又叫偏倚。 系统误差又叫偏倚。
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（二）、选择偏倚的种类 二）、选择偏倚的种类 入院率偏倚（Berkson’s bias） （1）入院率偏倚（Berkson s bias） 指利用医院门诊或住院病人作为 研究对象时, 研究对象时,由于入院率的不同而导致的 偏椎病 假定某人群中有6000 6000人患颈椎 假定某人群中有6000人患颈椎 6000人患冠心病 人患冠心病， 病，6000人患冠心病，并且在患这两种 疾病的人中各有20% 20%的人属于上等社会阶 疾病的人中各有20%的人属于上等社会阶 层。 这两种疾病的病人社会阶层情况： 这两种疾病的病人社会阶层情况： 1.患冠心病并属上等阶层 1200人 患冠心病并属上等阶层： 1.患冠心病并属上等阶层：1200人 2.患颈椎病并属上等阶层 1200人 患颈椎病并属上等阶层： 2.患颈椎病并属上等阶层：1200人 3.患冠心病不属上等阶层 4800人 患冠心病不属上等阶层： 3.患冠心病不属上等阶层：4800人 2.患颈椎病不属上等阶层 4800人 患颈椎病不属上等阶层： 2.患颈椎病不属上等阶层：4800人