专家论坛文章编号：1005-2208（2012）01-0057-03肝胆管结石病多次手术原因及决策陈亚进【摘要】肝胆管结石病具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症率的特点，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。
术前缺乏详细而全面的诊断和评估，手术方式、手术时机选择不当，术中缺乏必要的手术器械以及医源性胆道损伤后结石再生是导致多次手术的主要原因。
胆道再次手术远较首次手术复杂，手术难度大，并发症发生率高，要求术者术前对病人的疾病状态进行充分评估，制定个体化治疗方案，选择合适的手术时机，鼓励选择以肝叶/段切除为基础的合理的手术方式，完备各种手术器械及设备，术后坚持追踪复查、早期处理并发症，以期最终降低术后结石复发率及再次手术率。
【关键词】肝胆管结石；结石再发；再次手术；肝叶/段切除中图分类号：R6文献标志码：AThe cause of Hepatolithiasis reoperation and treatment decisions CHEN Ya-jin.Division of Hepatobiliary Surgery,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou510120,ChinaAbstract Hepatolithiasis with the characteristics of higher rate of stones residual/recurrence and complication resulting a considerable proportion of patients set to undergo surgery several times.This adverse result was mainly caused by reasons below:incomprehensive preoperative diagnosis and assessment,unsuitable operation methods/timings,lacking of necessary surgical instruments and iatrogenic injury.Bile duct reoperation was complicated than that for the first time,which requiring a preoperative assessment of disease status to develop individualized treatment programs.The segmental hepatectomy with full equipped surgical instruments was promising and effective for patients with hepatolithiasis.Long term follow up as well as the treatment of postoperative complications in early stage were also advised.We will encourage the above methods combined with a view to ultimately reduce the postoperative risk of stone recurrence and reoperation.Keywords hepatolithiasis；stone recurrence；reoperation；segmental hepatectomy肝胆管结石病由于病情复杂，具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症发生率的“三高”特点，加之首次治疗措施不当、医源性损伤等因素，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。
导致胆道再次或多次手术的常见原因包括胆管结石残留或再生、肝内胆管狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄及胆总管囊肿和Caroli病等，其中胆管结石残留或再生为主要因素，占所有再次手术病例的60%~ 80%［1］。
我们既往的一项研究结果显示［2-3］，因结石残留或再生导致再次手术的病人所占比例分别达22.8%和38.2%，其次为肝内胆管狭窄未纠正（16.9%）、肝外胆管囊状扩张未处理（13.2%），而择期再次手术后结石再发率仍高达18.8%。
再次手术远较初次手术复杂，其术后并发症（包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血和肝肾综合征等）发生率高达25%，明显高于初次手术者［4-5］。
1肝胆管结石再次手术原因1.1缺乏详细而全面的诊断和评估肝胆管结石病的诊断和评估应贯穿包括术前、术中及术后追踪的整个疾病过程，切不可盲目手术。
术前尽可能详细掌握肝脏和胆道系统结石分布、胆道狭窄及变异、肝脏病变及功能代偿状态、并发症情况以及全身状况和病人手术耐受能力。
依靠临床表现和系统的影像学检查全面地了解结石在肝内外胆管系统的分布和胆道狭窄及变异情况是确诊和选择个体化治疗方法所必需［6］。
目前主流影像学检查包括B超、CT、MRI、ERCP、PTC等，多种影像学检查相互印证方有望获得较全面的诊断，其中我们认为术前MRI+MRC检查为肝胆管结石定位定性诊断所必须，而三维数字影像重建技术使胆道系统的评估更加精准。
部分病人术前确诊困难，尚需依据术中系统探查，必要时结合术中B超、胆道镜及胆道造影等手段，明确病理分型，方能最终确诊。
根据具体情况动态评估，必要时更改手术方案。
术后定期随访复查，严防结石残留、再生及并发症，一旦发现，力争早期诊断、及时治疗。
1.2首次手术方式选择不当肝胆管结石首次正确选择术式是避免再次胆道手术的关键。
肝胆管结石病的外科作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科，广东广州510120E-mail:cyj0509@治疗原则有三点：一是解除梗阻，矫正狭窄；二是祛除病灶，取净结石；三是通畅引流，防治复发。
三方面紧密相连，缺一不可。
黄志强院士认为：解除结石或狭窄引起的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶和取净结石是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提［7］。
在具体的技术方面，取净结石需要依靠术中超声及内镜；去除病灶常常要肝切除；解除梗阻则需要进行肝管切开，肝门成型；而畅通引流需要恰当的胆肠吻合［8］。
对于肝胆管结石再次手术方式的选择也需要遵循上述的治疗原则。
目前的手术方法主要有三类：肝胆管切开取石术，肝胆管狭窄修复、成形和胆肠吻合术,肝叶/段切除术。
这些手术常常不是单独施行的，而是多种手术方法的结合，最常用的联合手术方式是不同范围的肝叶/段切除与肝内外胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.2.1肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术是治疗肝胆管结石的基本手段，但适用情况有限。
单纯肝胆管切开取石术一般适用于：（1）结石数量较少、受累肝管及肝脏病变轻微，结石可以取净且无胆管狭窄的病例；（2）急症和重症病例，暂时通畅引流、控制胆道感染和挽救生命。
1.2.2肝胆管狭窄修复、成形和胆肠吻合术肝胆管狭窄修复、成形和胆肠吻合术适用于肝胆管结石并狭窄的病例。
胆肠吻合是通畅胆汁引流的手段，然而胆肠吻合术取消了胆道口括约肌对胆系的控制功能，常常引发反流性胆管炎、盲袢综合征以及消化道出血等并发症。
因此，胆肠吻合的适应证成为争论的焦点。
我们的经验是，首次手术时如果发现病人由于长期的慢性胆管梗阻而出现胆总管的囊状扩张，应在取净肝内外胆管结石的基础上对囊状扩张的胆总管进行切除并施行胆管空肠吻合，而不应仅做T 管引流。
因为囊状扩张的胆管导致胆汁淤积，是手术后结石复发的原因之一。
因此，我们认为对于存在胆总管囊状扩张的病例，即使胆道口括约肌功能正常，亦应做胆管空肠吻合。
同时，术者必须具备熟练的胆肠吻合技术，防止胆漏和吻合口狭窄的发生，最大限度确保吻合成功。
吻合方法不当或手术操作技术欠佳均可引起吻合口狭窄或吻合口漏，从而导致再次手术。
术中如发现胆道狭窄程度严重或狭窄段过长的病例，可予胆道整形后再行胆肠吻合术。
1.2.3肝叶/段切除术随着精准肝切除技术和观念的发展，肝切除在肝胆管结石的治疗中有着举足轻重的地位。
目前肝叶/段切除术的主要手术适应证为：（1）肝叶或肝段的胆管梗阻，呈明显纤维化、萎缩；（2）二级上的肝胆管狭窄及结石；（3）相应肝段内胆管结石难以取净；（4）慢性炎症感染灶或慢性脓肿形成；（5）一侧的肝脏毁损性改变；（6）合并肝内胆管出血；（7）合并胆管癌；（8）肝管梗阻合并胆瘘；（9）肝内胆管结石合并肝内先天性疾病如Caroli病。
就目前而言，肝叶叶/段切除术切除了病变肝段，尽可能的清除了含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，其远期疗效在各式肝胆管结石手术中最好，可望达到治愈肝内胆管结石病的目标［6］。
实践表明，相当一部分需做肝叶/段切除而未做的病人，仅接受单纯胆肠吻合手术后，由于吻合口上方（绝大部分为肝内胆管）的病灶未能彻底清除而不得不再次接受肝叶/段切除术，增加再次手术率。
1.2.4Oddi括约肌功能评估不当胆肠吻合术是较成熟的手术方式，但其缺点是丧失Oddi括约肌对胆道的控制，从而引发或加重胆道感染。
目前临床上应用的各种在胆管空肠吻合口或空肠襻上附加的抗反流措施效果不确切，故决定是否行胆肠吻合前需对Oddi括约肌的功能进行充分评估以权衡利弊［9］。
若Oddi括约肌重度松弛或已行Oddi 括约肌成形术仍存在返流性胆管炎，可考虑行胆管空肠Roux-en-Y吻合以降低反流性胆管炎发生率；而怀疑Oddi 括约肌狭窄的病人应在术中行胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻后方，考虑行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.3手术时机选择不当或并发症的影响肝胆管结石的病人随着病情的进展常会出现各种严重的并发症。
常见的有胆道感染、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎、阻塞性黄疸、严重肝功能损害、胆汁性肝硬化合并门脉高压征、胆道恶性肿瘤等。
多数情况下需要控制并发症后再行针对结石的手术，如胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、阻塞性黄疸、肝功能损害等并发症可以通过强有力的非手术治疗或介入、内镜等微创治疗使病情缓解，3~6个月后再行胆道手术，贸然手术则达不到预期效果。
肝胆管结石合并肝硬化门静脉高压症临床上处理最为困难，必须根据病人具体情况认真处置。
关键是要评估结石和门静脉高压症中哪个对病人产生更现实而直接的危害，从而决定是同时还是分期处理门静脉高压症。
如果评估肝硬化门脉高压症使结石手术的困难增加且不易达到治疗目标，不要轻易给这类病人施行手术，否则只会增加并发症和再次手术的机会。