-摘自《国内外护理进展》
三、护理记录书写中存在的共性问题
1、记录缺乏真实性 ； 2、主观臆断 ； 3、 嘱托性语言较多； 4、连续性差，无动态观察记录； 5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节； 6、 护理记录不能体现护理动态过程 ； 7、护理记录不能体现护理行为 ； 8、 护理记录不全 ； 9、护理记录连续性差 ； 10、护理记录没blem（问题）
施）
I—intervention（措
O—outcome（结果
)
护士执业和护理记录要符合法律法规
要有证据意识，护理记录是重要的书证
护理记录的主要内容
护理记录主要内容
患者的客观病情
实施的处理措施
效果评价
A 护理记录的主要内容
患者的客观病情:患者的主诉，护士观 察和评估到的患者身心整体情况，患 者和家属的要求，其他重要检测数据 。如果记录的内容是未经修饰的患者 原话，则应加双引号，如记录的内容 经过整理，则不用。
至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发 现异常随时观察并记录，及时汇报医生。
记录频次C
存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求： 1.按分级护理巡视要求 2.按护理常规要求 3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的
整个观察处理过程，体现护士注意义务、 符合护理规范护理常规要求、抢救措施有 力，医务人员尽心尽职。
（3）病程护理记录包括病情观察、护理措施和 效果，健康教育执行情况以及向患者交代的 注意事项。病情观察记录为护士动态观察记 录，其记录内容包括患者病情变化、特殊治 疗、特殊检查及有创性的医疗操作、特殊护 理操作、临时特殊用药等，特殊情况予以客 观描述并做好记录。
一般患者护理书写要求（四）
5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一 致 （1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢 救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、 剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与 治疗记录医嘱内容相一致。 （2）根据医嘱、病情、及护理常规的内容准确 记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱到等 相关内容保持一致。
3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班 护士在本班内完成。
记录内容包括患者主诉、简要病史、入 院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉 搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、 入院时生理心理、社会文化等方面的情况、 采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一 班护士重点交代的内容。
一般患者护理书写要求（三）
记录频次A
根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有 首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记 录。
一般情况下： 一级护理每日至少记录一次； 二级护理至少三日记录一次； 三级护理至少一周记录一次； 急诊入院连续记录2天； 特殊检查前后各记录一次；
记录频次B
手术前要记录术前准备情况； 手术当天要有术后护理情况的记录； 术后前3天，每天至少记1次； 出院应有出院记录。 护士记录后及时签全名 病情变化应及时书写护理记录。 心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者
一般患者护理记录书写
王淑艳 2017-4
一、概 念
护理记录是指在患者入院至出 院期间，护士按照护理程序及 遵照医嘱，对病人实施整体护 理过程的客观、真实、动态的 记录。
二、意义
护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院 护理质量及护理管理水平；
病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础 资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；
怎样记录
患者 护理记录
客观 真实 准确 及时 完整 规范
基本要求
重点要求
客观性----真实、准确 时效性----及时、动态、完整 循证性-----学科、科学、规范
写什么
记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的
护理记录的思维模式
以整体护理为思维模式
体现护理程序的应用
P—Problem(问题) I—intervention（措施） O—outcome（结果）
形式：采用时点记录法
适用范围
护理记录单适用于所有病重、病危 患者，以及病情发生变化、需要监 护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者 、新入院患者、有病情变化的患者 、有特殊治疗或处理的患者、出院 患者等需要护理记录）。
一般患者护理书写要求（三）
（2）护理记录应在收集资料的基础上客观反 映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关 的阴性活阳性体征、检查结果等有针对性地制 定并实
施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌 将计划性、尚未实施的护理及未执行的医嘱写 在护理记录中，非执行人员不能代为记录。
一般患者护理书写要求（三）
B 护理记录的主要内容
护理措施:护士根据患者病情及医嘱 对患者实施治疗、给药措施，实施 基础护理和专科护理、健康教育及 安全措施等内容。
效果评价:采取处理措施和执行医嘱 后患者的身心整体反应及效果，包 括患者的主观表述和护士观察到的 客观变化 。
护理记录形式及要求
护理记录要体现出动态变化、连续 的过程，以PIO方式记录
一般患者 护理书写要求
一般患者护理书写要求（一）
1．一般护理记录应遵循护理文书书写相关 规范。
2．应用一般患者护理记录单，楣栏项目填 写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院 号、床号、页码、记录日期时间。客观记 录病情观察情况、护理措施和效果，护士 签名，记录时间具体到分钟。
一般患者护理书写要求（二）
在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重 要依据；
在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗 付费的凭据。
病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检 验标准之一。
证据凭据
护士为病人所提供的护理书面证据，是 诊疗记录的一部分
“If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即 没有发生)”
4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序 的方法，按时间进程准确、客观记录。
（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、 测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的 病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观 资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清 或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏 高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语， 如需描述应当记录其具体数值。