请款单
致（我司对应店铺抬头）:
我司与年月承接贵司工程事宜/设备订购，合同金额为（人民币）元，结算金额为（人民币）元，目前该工程状态（填写已完成/或详细列明进度情况）。

贵司已支付：□第一期款元，□第二期款元【按实际，若已支付，请在相应方框打√，并填写金额】。

现向贵司申请支付该工程以下款项：
□第一期款项元
□第二期款项元
□第三期款项元
【请在上述相应方框打√，并填写金额】
乙方公司名称（盖公章）：填写公司名称
收款银行：
收款账号：
日期：
（乙方银行账户信息必须与在我司开户信息一致！）
备注：乙方确认上述工程事项及相关设备产品必须符合国家及行业的质量要求和安全标准。