学习内容
护理病历概述
护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求
病历？
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历
病历书 写？
是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为
护理记录与书写要求
学习内容
护理病历概述 护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求
学习目的
熟悉护理病历定义与内容 掌握护理文书书写规范与要求 掌握护理记录单书写规范与要求
“护理记录与书写要求”依据
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》
（2015年9月12日开始执行）
《病历书写基本规范》卫医政发(2010)11号 《电子病历基本规范(试行)》卫医政发(2010)24号
Ø各种记录单满页或出院时打 印后必须手写再次签名
Ø同一个班次、同一个人连续 多次记录时，只须在最后一次 记录签全名（封底签名，表示 对以上记录全面负责），转页 时最后一栏仍须签名
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
7.因抢救患者未能及时书 写护理文书时，值班护士 应当在抢救结束后6小时 内由当事人据实补记，并 加以说明
护理病历 (护理文书)？
是护理人员在医疗、护理活动过程中形成 的
文字、符号、图标等资料的总和 护理记 录？
是护士记录病人的病情变化、治疗情况 和
所采取的护理措施与效果的行为
护理文书内涵(2015版3章2节)
第一章 护理文书书写基本要求（9个条款）
第二章 护理文书书写内容与要求 第一节 病历归档护理文书(3个项目)
Ø 按时间先后顺序补记医嘱 、各种抢救措施及医嘱执 行情况
Ø 临时医嘱单一个时间段可 以补全所有医嘱（医嘱说明“ 补记”即可），但医嘱“执行 时间”必须如实记录并签 全名
Ø 所有医嘱执行内容临床医 嘱单
湖南省书写规范
湘雅医院书写要求
8.对需取得患者（包括产妇 等服务对象，下同）书面同 意方可进行的护理活动，应 当签署知情同意书
已完成录入打印并签名的护 理文书不得修改
湘雅医院书写要求
我院需要打印文书的时段 （体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、护理记录单）： Ø科间或全院大会诊时 Ø转科时（转出科室打印） Ø进入手术室手术时 Ø满页或出院时
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
5.护理文书书写应当使用中 文和医学术语(收治外籍患者除外) 。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。使 用阿拉伯数字书写日期(公历) 和时间(北京时间)，采用24小时 制记录（体温单上入院、出 院等时间除外）。计量单位 采用中华人民共和国法定计 量单位
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
3.手工书写护理文书的，应 当文字工整，字迹清晰。书 写过程中出现错字时，应当 用双横线画在错字上，在画 线的错字上方用同色笔更正 ，注明修改时间并签全名， 保留原记录清晰可辨；不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。使用蓝 黑墨水、碳素墨水笔书写
湘雅医院书写要求
湘雅医院书写要求
Ø 体温单上入院、出院等 时间我院继续沿用24小 时制记录
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
6.护理文书书写应当按照规 定的内容书写，必须签全名
每种记录表格的楣栏包括姓 名、科室、床号、住院病历 号；底栏有页码，设置于各 表格底部居中
湘雅医院书写要求
目前国家卫计委没有下文认 可电子签章，因此，我院结合 原卫生部《病历书写基本规范》 (2010年版)要求如下：
一、体温单 二、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
三、护理记录单(一般护理记录单、相关专科护理记录单)
第二节 非病历归档护理文书 一、护理相关告知书（入院告知书、保护性约束知情同意书） 二、病区护理交班志 第三章 相关护理评估指导工具（入院护理评估内容与方法、
常用护理风险评估量表) 8
护理病历概述
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
2.护理文书由注册护士书写 ，也可以由实习护士、试用 期护士书写，但应有本科室 注册护士审阅并签名。
进修护士由接收进修的医疗 机构根据其胜任相关专科工 作的实际情况，认定后书写 护理文书
湘雅医院书写要求
Ø 实习护士、试用期护士： 一指没有取得护士执业证 二指试用没有结束，即转正前 二者书写的护理记录单，必须 在本科室注册护士审阅并签名 后生效（法律效应） Ø 进修护士的资质在医务部认 定后可以独立书写护理记录单
护理记录单内容、规范与要求
护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
1.护理文书是医疗文书的组 成部分，书写内容应当与其 他病历资料有机结合，相互 统一，避免重复和矛盾
湘雅医院书写要求
Ø 书写护理文书应当： 客观、真实、准确、 及时、完整、规范
Ø 杜绝： l 提前书写护理记录 l 弄虚作假伪造护理记录单
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湘雅医院书写要求
补记抢救记录要求： Ø患者呼吸、心跳停止进行抢 救半小时以上无改观，经床旁 心电图示波成一直线，方可宣 布患者临床死亡 Ø死亡记录时间以心电图示波 呈直线的时间为准，各种记录 必须保持一致（体温单、长期 医嘱单、护理记录单、死亡记 录、死亡讨论病例等）
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补记抢救记录要求：
Ø 护理记录单上呼吸、脉搏 、血压、血氧及瞳孔如实 记录，如呼吸、心跳骤停 或抢救无效，仍须记录， 记录为0，血压测不到记录 为0/0
• 如： • 保护性约束知情同意书 • PICC维护知情同意书等
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
湘雅医院书写要求
9.本《规范》附表格式护理 文书参考样式及相关护理评 估指导工具，各医疗机构可 结合实际情况和专科特点， 在工作中参考使用；并结合 临床路径的开展和电子病历 的推进，探索护理文书的路 径化和电子化，不断提高工 作效率
我院要求统一使用蓝黑墨 水笔书写
Ø原 则 上 出 院 病 历 在 出 科 前 由科内质控人员进行审阅、 完善、修改、排序后送出
Ø病 历 归 档 后 一 旦 发 现 存 在 错误，须书面申请、经病案 信息科审核同意后方可在指 定地点限时进行病历修改
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
4.实行电子病历的，根据相 关规定规范录入护理文书， 按有关要求及时打印并签名