复核人： 年 月 日（盖章）
填表说明：1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或社区村委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。选择性项目，请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保登记，同时需提供特殊群体众人员相关材料原件。制度实施年满60周岁、未享受城镇职工基本养老待遇的城乡居民填写此表时，“个人缴纳税”一栏不填。本表一式二份，劳动保障站、区级社保机构各存留一份。
参加其他养老保险情况
企业职工基本养老保险
□是□否
起始日期
被征地农民社会保障
□是□否
起始日期
老农保
□是□否
起始日期
其他
□是□否
起始日期
参保人声明：
社区、村委会申报意见：
以上填写内容正确无误。
参保人： 年 月 日（盖章）
经办人： 年 月 日（盖章）
乡（镇场）审核意见：
审核人： 年 月 日（盖章）
县社保机构复核意见会:
姓名
性别
民族
出生日期
联系电话
社会保障号码
户籍所在地址
县（市、区）街道（乡镇场）社区村委会
居住地址
邮编
户籍性质
参保日期
年月日
个人缴费额
□100元□200元□300元□400元□500元
□600元□700元□800元□900元□1000元
特殊参保人群：□低保常补对象□五保供养户□重度残疾□其他