手术资料：主动脉-二支冠状动脉搭桥术
概述： 当大隐静脉桥不足时，还可采用胃网膜右 动脉和桡动脉血管桥等。
手术资料：主动脉-二支冠状动脉搭桥术
适应证： 1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药 物治疗无效者。
手术资料：主动脉-二支冠状动脉搭桥术
适应证： 2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性 狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通 畅，口径＞1.5mm。
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适应证： 5.二次手术指征是指一支以上血管桥发生 阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其他血 管，并符合上述1、2两条指征者。
手术资料：主动脉-二支冠状动脉搭桥术
手术禁忌： 1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔 ＜1mm或已闭塞。
手术资料：主动脉-二支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
单侧桡动脉首选为非优势化侧桡动脉。取 材时上肢呈直角外展旋后位，消毒铺巾后， 切口自肘下2cm开始沿桡动脉行径偏内方， 向远端做皮肤切口，直达腕上2cm（图 6.46.1.1.1-3右上图）。分离皮下脂肪， 肱桡肌在前臂近端2/3处覆盖于动脉浅面。 在肱桡肌和桡侧屈腕肌的肌腹之间切开深 筋膜，
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手术步骤：
注意避免损伤前臂外侧皮神经。将该神经连同肱桡肌轻轻牵向外侧，自腕 至肘窝的桡动、静脉全部显露（图6.46.1.1.1-3）。 桡动脉中段穿支较少，一般先游离此段，然后向腕和向肘两个方向将桡动 脉伴行静脉及脂肪组织一起游离，游离过程中始终应用含罂粟碱溶液的
主动脉-二支冠状动 脉搭桥术
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主动脉-二支冠状动脉搭桥术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 仰卧位。全身麻醉，气管插管维持呼吸， 消毒前胸和两下肢皮肤。
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概述：
一般是取自身大隐静脉一段，将其倒转， 一端吻合于升主动脉，另一端吻合于冠状 动脉狭窄的远端，使升主动脉血流通过血 管桥到达缺血的心肌。移植大隐静脉的支 数根据主要冠状动脉闭塞的支数而定。采 用大隐静脉桥的优点是口径大，长度足够， 管壁较坚韧，易于缝合。但术后远期闭塞 率明显高于内乳动脉血管桥。
手术资料：主动脉-二支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
纱布保护，操作应轻柔以防痉挛。桡动脉 上段穿支粗大，下段穿支小而多，应认真 结扎或用银夹夹闭（图6.46.1.1.1-4）。 桡神经浅支位于桡动脉桡侧，注意避开和 防止过度牵引，一旦损伤可导致手背和拇 指麻木。游离到肘窝时，注意避免损伤桡 动脉第1分支——桡返动脉，一般以此作 为游离到上部终点
手术步骤：
（1）大隐静脉桥的准备：仰卧位，膝下 垫枕，大腿外旋，从卵圆窝处沿大隐静脉 行径做皮肤切口，切取大隐静脉的长度应 根据需要而定（图6.46.1.1.1-1上），一 侧整根大隐静脉，一般可作3或4支血管桥。 用锐性和钝性解剖大隐静脉，从近端向远 端分离，亦可从踝部开始向近端剥离，操 作要轻柔，忌
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手术步骤：
欠佳，特别近几年来随着手术适应证的逐 渐扩大，有相当一部分病例存在严重的冠 状动脉狭窄，完全闭塞病例也在增多，这 样沿用已久的主动脉根部顺行灌注对缺血 心肌保护不足的缺陷，就变得更为明显， 因而改进缺血区心肌灌注技术重新受到重 视，改进的方法有：
手术资料：主动脉-二支冠状动脉搭桥术
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手术步骤：
度。据此，提出了温心手术（warm heart surgery），即常温下心脏直视手术和灌 注含氧心脏停搏液。这种手术是指体外循 环在常温下进行，心脏排空，但仍在跳动 时阻闭升主动脉，经主动脉根部插管注入 加温至37℃的含高钾血心脏停搏液（由含 钾100mmol/L的晶体液以1∶4与氧合血
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手术步骤：
ebesius窦状血管系统直 接引流至右室腔。也有少部分冷心脏停搏 液由窦状隙流入左室腔和由心前静脉流入 右房。冠状静脉窦逆行灌注和经主动脉根 部顺行灌注相比，其优点首先是冷心脏停 搏液分布均匀，即使左冠状动脉完全闭塞 仍能分布到左室壁全层；心肌降温效果满 意，左右心室不存在温差；其次心功
手术步骤：
冠状静脉窦逆行灌注技术：一般采用尖端 带气囊导管灌注。主动脉阻闭后，于右房 前壁距房间沟1cm处做长约2～3cm平行切 口，直视下将导管头置入冠 状静脉窦。逐渐注水使球囊张开，恰好堵 塞冠状静脉窦口，防止冷停搏液反流入右 房。导管勿插入过深，以免阻塞心小静脉 开口而影响灌注效果。灌注流量和方
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手术步骤：
窄（图6.46.1.1.1-2）。静脉桥准备妥后，置于含罂粟碱生理盐水或盛氧合 血的碗中备用。 （2）桡动脉桥的准备：首先必须了解和判定尺、桡动脉间侧循环情况。 术前，尤其是术中应用改良Allen试验十分简便而可靠。方法是阻断桡动脉 后只要远端搏动良好，拇
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手术步骤：
标志。游离至此，一切操作都应在肱二头肌腱膜的桡侧进行，以免不慎损 伤位于正中的肱动脉、尺动脉及正中神经。桡动脉在腕横纹水平发出掌浅 动脉，应防止损伤。 切断桡动脉前再重复改良Allen试验，观察其供血区有无缺血征象。试验若 提示侧支循环良好。于桡动脉远端作
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术前准备：
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧 张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉 挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心 绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到 术前。
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手术步骤： 1.血管桥的准备
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手术禁忌： 2.慢性心衰，严重肺功能不全。
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手术禁忌： 3.左心室功能低下，左心室射血分数＜ 25%，或左室舒张终末压＞20mmHg者。
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手术禁忌： 4.全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿 病和肾功能不全等，药物不能控制者，为 相对禁忌证。
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手术步骤： 入下腔静脉，另一侧孔引流右房内血液。
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手术步骤：
心肌保护方法是阻断升主动脉后，一般用 4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠 状动脉顺行灌注，首剂800～1000ml，每 隔20min再灌注 400～500ml，并于心肌表面加用冰屑降温。 在冠状动脉旁路移植手术中，常规采用的 经主动脉根部行冠状动脉顺行灌注方法， 对狭窄远端缺血心肌保护效果
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手术步骤：
灌注 到已做好吻合的狭窄远端缺血心肌，从而进一步加强对缺血心肌的保护效 果（图6.46.1.1.1-6）。 （3）其他：Lichtenstein发现低温可损害酶功能，影响细胞膜稳定性和妨 碍能量的产生和利用；而且认为决定心肌耗氧量主要是电机械活动而不是 温
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手术步骤：
双重钳夹，并在腕关节上2cm处切断，近端插入注射针头，用含罂粟碱的 肝素溶液轻轻充盈桡动脉，至其节段性痉挛完全消失（图6.46.1.1.1-5）。 用靛蓝在擦干的桡动脉背侧作标记，切下桡动脉血管桥，记录血管桥内径、 长度和取材时间，将其置入含罂粟碱的肝素生理盐水中备用。
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手术步骤：
（2）应用大隐静脉桥灌注：适用于多支 病变的旁路移植手术。已制成专为经大隐 静脉桥灌注冷心脏停搏液的多个分支导管， 此种导管有1个分支接头做主动 脉根灌注，每做完1个冠状动脉吻合口后， 即可将血管桥近端分别连接于该导管的分 支接头上，故当做冠状动脉顺灌或逆灌时， 冷心脏停搏液可同时经分支导管
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手术步骤：
法同 冠状动脉灌注法，压力应低于40mmHg。也 有人主张以15～30mmHg的持续低压灌注。 持续灌注有利于维持低温和及时冲洗酸性 代谢产物。做冠状静脉窦逆行灌注时主动 脉根部需插管引流心脏停搏液。
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手术步骤： 冠状静脉窦逆行灌注的缺点是：右冠状动 脉血大部分经心前静脉直接回入右心房， 对右心室游离壁的灌注效果较差。
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术前准备： 1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位， 程度和范围，预计移植血管桥支数和确定 手术方案。
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术前准备：
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜ 30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒 张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明 显受损，对这类病人术前应先行药物治疗， 尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另 外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子 发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活 心肌情况，
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手术步骤：
用血管钳夹持血管以免损伤内膜。大隐静 脉分支可钳夹后切断，并距静脉主干1mm 处用细丝线结扎。贴近主干壁结扎，容易 造成管腔狭窄（图6.46.1.1.1-1下），应 予避免。
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手术步骤：
大隐静脉取出后，在远端插入一个橄榄状钝性针头作为标志，并结扎固定， 以防止方向弄错而造成血流受阻。向该段静脉内注入含肝素的生理盐水， 检查血管壁有无漏孔。当分支结扎线滑脱时，须用7-0无伤缝线与血管长轴 平行缝合。对此类孔眼切勿钳夹结扎，否则亦将造成管腔狭
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术前准备： 对手术、术后治疗和预后的判断有指导意 义。
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术前准备： 3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉 狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止 脑血管并发症。
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