CABG的术后处理
并发症的防治—— 围术期心梗
CABG的术后处理
• 围术期心梗发生率5%－10%，住院死亡率10% • 诊断：ECG + TNT+CK-MB • 治疗：血流动力学支持，IABP辅助循环
标准的药物治疗 纠正内环境紊乱和心律失常 急诊冠造，PTCA或外科手术
CABG的术后处理
并发症的防治——心房颤动POAF
• 1 一根LIMA桥 • 2 其余用静脉桥
CABG的术中注意事项
• 基本要点：
干备与湿备 麻醉师是一助 LIMA-LAD吻合是关键 吻合策略：侧枝循环 序贯 LCX是难点 控制容量，体位 积极使用Shunt
冠脉腔内分流栓的应用
-创造无血术野 -保证吻合期间冠脉远端仍有血供，
不加重缺血、血流动力学平稳 -协助缝合 -心肌和冠脉损伤小
---ACC/AHA Guidelines for Coronary Bypass Graft Surgery
房颤的治疗
• 对因治疗 • 控制心室率
洋地黄 钙离子拮抗剂：地尔硫卓 β-受体阻滞剂：艾司洛尔 同步电复律 抗凝治疗， 华法林
注意：对于LVEF＜40%或SBP＜90mmHg的患者钙离子拮抗剂和β -受体 阻滞剂慎用
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房颤的病因学
• 心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或
梗死，术中心肌保护差，心包感染
• 呼吸问题：气管插管位置不当，低氧、高碳酸血症，酸
中毒，气胸
• 电解质失衡：低钾、高钾、低镁 • 心内监视导线：肺动脉导管 • 低温、发热、焦虑、疼痛、胃扩张
房颤的预防和处理
• 冠脉术后最常见的心律失常（20-30%），在高龄患 者和同期行瓣膜手术的患者中发生率更高
--暴露方法包括: 纱布包裹
心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种 -完全根据外科医生的习惯和经验 法包括: 纱布包裹 心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种。 -完全根据外科医生的习惯和经验 。
CABG的术中处理
• 难点的处理 左室增大 体外辅助（Beating） 心律失常 及时除颤 靶血管细小 替代血管或放弃 主动脉钙化 易扣吻合 血流动力学波动 预防性IABP
STS手术风险评估
术前评估及制定手术方法
• 一般情况 • 心脏功能 • 目标血管 • AMI/OMI • 重要脏器功能 • 移植物材料 • 升主动脉
• 风险 • 难度 • 意外及防范措施 • 特殊方法和材料 • IABP • Off/On Pump • 转成CPB？
术前重点
• 对于病情的了解，以下情况非常重要：
– 病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无心衰表现等 – 病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干病变等 – 病人的心功能评价 左室大小、LVEF、是否有中度以上的瓣膜返
流、有无肺动脉高压等 – 病人是否合并其他重要系统的疾病，如脑血管病、颈动脉斑块、
肾功能不全等 – 电解质和酸碱平衡
更多采用动脉桥—“全动脉化”(<60y.o) LIMALAD, RIMARCA, RAOM, PL
CABG的桥血管抉择
• 动脉桥 OR 静脉桥
• LIMA十年通畅率达90% • SV十年通畅率仅为50%-60﹪ • 为什么“规范”强调动脉桥(LIMA)
标准的CABG组合（公认）
1+X 2+X
关于术中体温
• （OPCAB）此类手术体表消毒面积大，术中心脏 直接暴露于大气中，体温受环境影响明显。低体 温，麻醉药代谢慢，凝血酶活性低，且容易导致 室性心率失常，而且病人苏醒期易出现寒颤，血 压增高，心率加快，增加心肌和全身耗氧量。术 中应使用变温毯保温，室温保持在23～25℃，维 持体温在正常范围。
升主动脉钙化的处理
LIMA LAD + Stent OM, RCA Bi-IMA LAD, RCA + “T”
爱惜康EVERPOINT™ 钨铼合金心血管缝针
•更锋利
穿刺用力可降 低高达70％
针针有第一针 的感觉
•更强
韧性比钢材提
EVERPOINT™
升38%
缝针
•更硬
抗弯曲性比钢材提升121%
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液体管理
• 保证足够的血容量，维持重要器官的灌注 • 输液量:术后第一个24小时1500ml, 量出为入 • 根据失血量选择输液成分：
晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆 HCT<25%,予全血或血球 • 在循环稳定的前提下，控制入水量，积极利尿
冠脉搭桥术后的抗凝抗栓治疗
• 术后尽早开始口服阿司匹林100mg,每日一次，终生服 用，同时口服波力维75 mg,每日一次，维持12个月
• 多发生在术后2-3天 • 通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反
复发作，少数可持续数周 • 潜在危险性：血流动力学影响、左房血栓和体循环
栓塞，低心排，脑卒中 • 房颤延长住院天数，增加住院费用
房颤的预防
诊断：ECG
• 术前、术后应用β-受体阻滞剂 • 术前、术后应用胺碘酮 • 硫酸镁：2g/100ml,静脉滴注
冠脉搭桥已达到的目的
• 1 保护或改善心功能 • 2 缓解症状 • 3 减少晚期心脏事件的发生率 • 4 延长寿命 • 5 提高生存质量
冠状动脉旁路移植术 CABG
（Coronary Artery Bypass Grafting）
• CABG的术前评估和术前准备 • CABG的适应证和禁忌证 • CABG的术中抉择和策略 • CABG的术后处理与随访 • CABG的管理与规范
OPCAB的应用
• 对OPCAB认同程度、技术水平和经验 • 平均约30%左右，积极中心>90% • 国内、外类似，国际学术潮流一致 • 外科医师、麻醉师整体水平不断提高和密切配合 • 设备条件完善的结果，新的装备、耗材… • 各单位差异，一是由于设备条件和相关技术和人
员，二是开展OPCAB时间的不同
如何保证长期疗效的措施
•全动脉化 •无创血管采取技术 •8-0缝线 •术后管理：
•防痉挛 •抗血栓、 •降血脂 •控血糖 •调血压 •戒烟 •饮食 •锻炼… 等
改善大隐静脉通畅率
尽早抗血小板治疗
阿司匹林100mg/日或325mg in24小时 终身服用 波利维75mg/日 一年
回ICU3h 低分子肝素0.4ml*3天
• 同时口服波力维，可以减少术后心脏事件的发生率， 但是增加了出血并发症的发生率，应加强对引流量和 出血征象的监测
• 冠状动脉内膜剥脱术后患者，手术当晚在无活动性出 血的前提下，给予低分子肝素皮下注射
抗抗血凝小抗板栓治治疗 疗
阿司匹林 波代利表维：
阿司匹林 波利维
血液的高凝 状态
低分子肝素 低克分赛子肝素： 克速赛碧林 速碧林
CABG的常用药物
血管活性药物
多巴胺：2-10 ug·kg-1·min-1 ，安全、应用广泛，心功能稍差患者 多巴酚丁胺：2-10 ug·kg-1·min-1 ，在心功能很差时与多巴胺合用。可导致HR↑，耗氧量增加 肾上腺素： 0.02-0.2 ug·kg-1·min-1 ，安全，应用广泛，心功能不全时，应较早应用； 越早用，效果越明显 米力农：0.5－1.0 ug·kg-1·min-1 ，应用于心功能不全伴高血压时 （静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤 去甲肾上腺素或去氧肾上腺素 尼卡地平、硫氮唑酮和硝酸酯类 钙抗剂：合呗爽，异搏定
PCWP间接反映左心前负荷；术中肺动脉压的变 化对发现心肌缺血也有帮助。 • 混合静脉血氧饱和度监测
评估全身氧供与氧耗的平衡，其变化较CCO更为 敏感，术中应保持SvO2在70-80%。
CABG的术式决策
Off-Pump vs On-Pump •
CABG的桥血管选择
动脉桥 OR 静脉桥
原则与常规 LIMALAD, SVGOM, PDA, Dx, PL LIMALAD, RAPDA, SVGother
血管壁 损伤
血流缓 慢
依诺肝素 （克赛） 抗凝领域超过10年的循证医学证据
Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:Ⅱ-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54
CABG的术前准备
• EuroScoreII 评估
• EuroSCORE II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II）欧洲手术风险评估
CABG的术前评估
• STS Risk Calculator ( STS National Databases Online）
CABG的术后处理
• 并发症的预防 呼吸功能不全 哮喘
CABG的术后处理
呼衰发生率15%－30% ， 但是真正ARDS发生率仅为1.3%－1.7%，导致MODS 诊断：Ⅰ型低氧血症型，换气功能障碍
Ⅱ型高碳酸血症型，通气功能障碍 治疗：机械通气：BIPAP/有创通气，PEEP的应用
呼吸管理：湿化，雾化，体疗 药物干预：支气管解痉剂，痰液稀释剂，糖皮激素， 前列腺素E1，一氧化氮 体外膜肺（ECMO）:特别适用于同时合并 循环衰竭者