光动力学疗法
• 光动力学疗法( PDT) 是一种有较高特 异性的治疗脑恶性肿瘤的方法。其基 本原理是光敏剂存在肿瘤细胞和正常 脑细胞储留比达到1: 20～40, 脑肿瘤 组织内光敏剂含量越高, 越有利于杀伤 肿瘤细胞, 而对于周边正常脑组织几乎 无影响。
手术联合化疗 • 抑制核酸合成 • 直接破坏DNA的结构或与DNA结合影 响其功能 • 蛋白质合成抑制 • 有丝分裂的抑制
胶质母细胞瘤复发的手术治疗 曹德茂
(一)胶质母细胞瘤(glioblastoma)
• 胶质母细胞瘤是临床上常见的颅脑恶 性肿瘤之一, 占神经上皮性肿瘤22.3%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ, 亦有报告占颅内肿瘤10.2%，仅次于星 形细胞瘤而居于第二位。
胶质母细胞瘤的临床特点 • 胶质母细胞瘤为高度恶性，生长快， 病程短，自出现症状到就诊多在三个 月内，约70 %—80 %在半年以内。
• 常用的术中影像技术主要包括: 1， ( B 型)超声影像技术: 虽然术时B超技术简 便, 但其分辨率不高是其弱点 。2，术 中CT 影像技术: 虽然对脑组织有一定 分辨能力, 但是远不及MRI, 而且由于 存在X线辐射损伤, 使其不能广泛应用。 3，术中MRI影像技术是目前纠正神经 导航术中脑移位最精确可靠的解决方 案。
胶质母细胞瘤的复法 • 尽管目前强调采用多手段、个体化， 综合性的方法治疗脑胶质瘤, 由于胶质 瘤本身固有的浸润性生长的病理特点， 即使肉眼和影像学证实全切，最终的 复发似乎仍不可避免。
2．复发胶质瘤仍以手术治疗为主
• 手术是治疗复发胶质母细胞瘤最直接、 最有效的方法。2008年美国中枢神经 系统肿瘤治疗指南 推荐, 无论是对于低 级别胶质瘤还是高级别胶质瘤, 治疗的 首要步骤是采取手术实现最大范围的安 全切除肿瘤( maxmial safe resection)。。
压术和去大骨瓣减压术。
4.脑脊液分流术： • 为解除脑脊液梗阻而采用终板造瘘术 及三脑室底部造瘘术，侧脑室—腹腔 分流术。
手术的主要目的
• (1) 全切除肿瘤(例如低级别胶质细胞 瘤); (2) 缩小肿瘤体积, 为辅助放化疗 创造有利条件; (3) 明确病理诊断; (4)化 疗药物筛选; (5) 降低颅内压; (6)缓解神 经功能障碍。
细胞瘤治疗研究的新方向。
手术联合伽玛刀治疗 • 伽玛刀治疗的原理是将多束细小的伽玛 射线全方位汇聚于占位病变部位,产生焦 点部位的一次性大剂量照射消除肿瘤, 定位精确, 对正常脑组织影响小、不良 反应少。
手术联合125I粒子间质内放疗治 • 应用手术联合125I粒子间质内放疗治疗 复发性高级别胶质瘤，以同期单纯手 术治疗的复发性高级别胶质瘤为对照, 其具有近距离持续性杀伤肿瘤细胞的 特点，仍粒子分布不均等技术问题。
4术中神经电生理监测联合神经导航技术 • 术中神经电生理监测联合神经导航技 术也称为诱发电位监测( evoked potentials monitor, EPM),是脑功能区 (包括: 运动、感觉和语言等)病变手术 标准化的重要技术，神经导航和术中 EPM联合应用可以大大提高术后神经 功能保存率。
1常规神经导航
• 借助MRI影像导航手术, 脑肿瘤的切除 率大幅提高。依据不同组织类型肿瘤 的影像学特征, 采用不同的导航参考影 像。一般高级别脑胶质瘤可采用MRI T1W 增强序列影像引导手术切除范围, 而低级别脑胶质瘤可采用MRI T2W 或 FLAIR 序列影像
2功能神经导航( functional neuronavigation)
手术评估标准 • （1）肉眼(或手术显微镜视野下)全切 除; • （2） 影像学全切除; • （3） 组织病理学全切除。
手术切除的辅助技术 • 对于脑胶质瘤复发病例的影像学研究 显示: 75%以上的复发灶位于原发灶 2cm以内,远处复发少见,约占1%~5%。 肿瘤复发多位于原发灶周围, 这与肿瘤 残腔周围瘤细胞密度高, 而远离病灶的 区域瘤细胞密度低相关，确定脑胶质 瘤的组织病理学范围对肿瘤手术计划 的制定至关重要。
5.脑胶质瘤的浸润边界的影像学定量分 析 • 目前神经导航外科手术中,用于确定胶 母细胞瘤影像学边界的成像方法主要 是MRIT1W增强。 • 一些功能MRI技术也在亚临床领域展开 研究, 用以定量分析脑胶质瘤的影像学 边界。 • 光动力诊断和荧光引导手术也有助于 术中脑胶质瘤边界的标示, 提高脑胶质 瘤切除率。
1.1肿瘤切除手术： • 根据肿瘤切除的范围可分作肿瘤全切
除或肿瘤部分切除术。根据切除的程
度又可分为次全(90％以上)切除、大部
(60％以上)切除、部分切除和活检。手 术切除原则是在保留正常脑组织的基 础上，尽可能彻底切除肿瘤。
1.2肿瘤切除手术 • 在手术中要避开重要功能区皮质和大 血管，选择距肿瘤较近的区域，特别 要避开中央回区、语言区，这样充分 避免了术后的后遗症。由于肿瘤组织 与正常脑组织常常有水肿区，手术时 在高倍手术显微镜下进行，显微镜下 术野放大，照明充足，更有利于分辨 正常组织与肿瘤的边界，便于在显微 镜下区分和全切。
基因药物治疗(gene medicine therapy)
如单纯疱疹病毒胸苷激酶基因(HSV－tk)，可使
抗病毒药物丙氧鸟苷(GCV)转化为细胞毒药物，
藉逆转录病毒为载体导人胶质瘤细胞内，可特异 而不涉及正常或静止的细胞，以达到治疗目的，
性地杀伤分裂期的瘤细胞及诱导周围瘤细胞凋亡， 目前正处于临床研究阶段。可能是高恶性胶质母
2.内减压手术： • 当肿瘤不能完全切除时，可将肿瘤周 围的非功能区脑组织大块切除使颅内 留出空间，降低颅内压，延长寿命。
3.外减压手术 去除颅骨骨瓣，敞开硬膜而达到降低颅
内压目的。外减压手术常用于大脑深
部肿瘤，由于不能切除或仅行活检及
脑深部肿瘤放疗前，以达到减压目的。
常用术式有颞肌下减压术、枕肌下减
• 对于功能区脑胶质瘤, 既要提高病灶切 除范围, 又要保存神经功能,功能神经导 航分别采用常规MRI重建颅脑结构模型、 Mf RI定位脑皮层功能区、DT I显示皮 层下神经传导束, 在明确病灶边界的同 时精确定位邻近神经功能区, 有助于提 高病变切除率, 且避免神经功能损伤
3术中实时影像( intraoperative miaging)神经导航