常用抗菌药物的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院于晓敏一、前言抗生素是具有抗病原体活性的一大类物质,自 1940 年以来,青霉素应用于临床,现抗生素的种类已达几千种,在临床上常用的亦有几百种。

抗菌素是指对细菌和微生物具有抑制和杀灭作用的一类抗生素,而抗菌药物主要是杀灭细菌的。

抗生素是比较广义的,抗菌药物是比较专一的。

二、临床常用抗菌药物及应用要点抗生素的作用机制如( ppt4 图片所示,抗生素通过作用于细菌不同的部位从而起到抗菌的作用。

抗生素从作用上来讲,可以分为杀菌剂和抑菌剂两大类。

(一杀菌剂1. b 内酰胺类抗生素β - 酰胺类抗生素有一个共性就是均有β酰胺环可被β内酰胺酶水解而失效。

其作用机制是通过抑制细胞壁的合成,达到杀菌的目的。

影响其作用的因素有抗生素的浓度以及作用剂量、抗生素透过细胞膜的能力、对 b 内酰胺酶作用的抵抗力以及和靶位的亲和力,抗生素的血药浓度与给药方法有关,β内酰胺酶是有时间依赖性的,一般每 4~6 小时一次。

( ppt8 图片显示的是用时间浓度曲线演示β - 内酰胺酶抗生素的给药方法。

b 内酰胺类抗生素目前主要有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素、单环类和β内酰胺酶抑制剂等。

( 1 青霉素类的药物①主要抗革兰阳性菌:对青霉毒酶不稳定,可出现严重过敏反应,治疗革兰阳性球菌(葡萄球菌除外、奈瑟菌属和梅毒的首选药物。

青霉素 V :耐酸,口服,活性较青霉素 G 差。

青霉素 G :注射,剂量 160-960 万 U/ 日 , 个别脑膜炎用量可 >1000 万 U/ 日,要分次给,每次 <500 万 U ,主要用于 G(+ 菌。

②耐酶青霉素:抗菌谱同耐青霉素酶,主要治疗产酶的金葡菌、耐甲氧西林金葡菌( MRSA 。

常用的为苯唑西林、氯唑西林。

③广谱青霉素:对革兰阳性、阴性菌均有效,对青霉素酶不稳定。

如氨苄西林和阿莫西林,对阴性菌活性强,但易被 b 内酰胺酶破坏。

④对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素:氧哌嗪青霉素,对 G(- 杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效( 2 头孢菌素类口服的包括:头孢菌素羟氨苄、头孢氨苄、头孢拉丁、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯、头孢克肟、头孢布烯。

注射剂包括:第一代头孢菌素:主要针对 G(+ 球菌,如头孢唑啉和头孢拉丁。

第二代头孢菌素:对 G(+ 球菌和 G(- 杆菌均有效,但对 G(- 杆菌不如第三代头孢菌素,常见的有头孢孟多、头孢呋辛、头孢噻乙胺唑。

第三代头孢菌素:主要针对 G(- 杆菌,如头孢哌酮主要由胆道排泄 (80% ;头孢噻肟代谢产物对 G(+ 菌有效;头孢唑肟对 G(- 杆菌杀菌作用强;头孢曲松半衰期长达8小时;头孢他定对绿脓杆菌效果明显;头孢地嗪有提高细胞免疫功能;头孢甲肟蛋白结合力高(77~ 85% ,主要由肾排泄;头孢匹胺对绿脓杆菌作用同头孢哌酮,半衰期为4~5h 24h 尿中排出 22.5% ,粪中排出 0~36.9% 。

第五代头孢菌素:像头孢吡普和头孢洛林。

不同的头孢菌素的作用比较如( ppt15 图片所示。

( 3 头霉素是由头霉素( Cephamycin C 经半合成而得的一类抗生素,其结构上和头孢菌素有区别。

如头孢西丁和头孢美唑相当于二代头孢,而头孢米诺和头孢拉他相当于三代头孢。

( 4 碳青霉烯类①亚胺培南( Imipenem 又名泰能,和西司他丁 cilastatin 以 1 : 1 组成,减少对肾毒性,对 G(+ 菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用。

②美洛培南( Meropenem 作用基本同泰能,对肾脱氢肽酶稳定,不良反应少。

不需加西司他丁。

③帕尼培南( Panipenem 和倍他米隆( betamipron 以 1 : 1 配制的合剂,对 G+ 、G- 、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。

④厄他培南( Etapenem 又名怡万之,不抗铜绿假单胞菌,主要经肾脏排出,其血浆半衰期为 4.3 ~ 4.6h 。

( 5 单环类单环类如氨曲南,是对肠杆菌科和绿脓杆菌作用比较强的一类药物,主要是用于G- 杆菌的感染。

( 6 β - 内酰胺酶抑制剂常见的β - 内酰胺酶抑制剂包括有舒巴坦、棒酸、他唑巴坦。

①舒巴坦( sulbactam优立新( unasyn: 是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂,比例为 2:1 , 750mg 的优立新含氨苄 500mg 和舒巴坦 250mg ;舒普深( sulperazon :头孢哌酮 0.5g 和舒巴坦 0.5g 以 1:1 的合剂。

②棒酸 (clavulanic acid安灭菌 (augmentin: 是羟氨苄青霉素 250mg 和棒酸 125mg 2:1 的合剂;力百汀注射剂 0.6g 是阿莫西林 0.5g 加棒酸 0.1g 的合剂;特美汀 (timentin: 是替卡西林 (ticarcillin 3g 和棒酸 0.1-0.2g 的合剂。

③他唑巴坦 (tazobactam :特治星 (tazocin 是他唑巴坦和哌拉西林以 1:8 合剂。

( 7 其他类的β - 内酰胺酶①青霉烯类:法罗培南—完全人工合成(产 ESBL 细菌引起的反复发作性或复杂性尿路感染。

②氧头孢烯类:拉氧头孢 -- 与第三代头孢菌素相近(头孢噻肟,用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的血流感染、脑膜炎肺炎、盆腹腔感染、尿路感染等。

2. 氨基糖苷类( 1 共同特点:水溶性好,性质稳定,胃肠道吸收差;抗菌谱广;有交叉耐药性;肾毒性、耳毒性和神经-肌肉接头的阻滞作用;不宜通过血脑屏障。

( 2 作用机制:抑制蛋白合成。

( 3 抗菌后效应:抗生素和细菌短暂接触清除后,在一定时间内对细菌仍有抑制作用。

( 4 给药方法:浓度依赖型,每日一次。

( 5 目前有三类:链霉素、庆大霉素和阿米卡星3. 喹诺酮类( 1 作用机制:抑制 DNA 螺旋酶,干扰细菌 DNA 合成。

( 2 分类及特点第一代,如萘啶酸、吡哌酸,主要用于泌感;第二代,如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星,用于肠道感染;第三代,如司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星,对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大;第四代,如曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星,对革兰阳性菌和厌氧菌具有强的活性。

( 3 适应证:最适合用于肠道感染,如伤寒、痢疾、霍乱;对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效;对绿脓杆菌感染有效;三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效。

( 4 不良反应①胃肠道反应:如恶心、腹部不适。

②中枢神经系统:与茶碱合用时易出现嗜睡、眩晕、头痛、精神异常。

③光毒性:如红斑。

④关节软骨毒性:影响小儿软骨发育,孕妇慎用。

⑤淤胆性肝炎。

⑥肾毒性:可引起结晶尿、血尿。

4. 磷霉素国内于 1972 年试制成功, 1980 年用于临床。

本品具广谱抗菌作用,对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。

对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性,但较β内酰胺类稍差,体内的抗菌活性较体外强,由于结构的特点,与其他抗生素不产生交叉耐药性。

本品口服 30~40% 由胃肠道吸收,半衰期 1.5~2h ,不良反应少。

5. 糖肽类糖肽类药物抗菌谱窄,抗菌作用强,具有较大的肾毒性,可以用于敏感菌引起的严重感染,但一般不作为首选。

临床常见药物有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。

MRSA 、 MRSE 和肠球菌对本药非常敏感。

6. 利福霉素如利福平、利福喷丁,可用于治疗结核、麻风,与红霉素合用治疗军团菌感染。

(二抑菌剂1. 大环内酯类:大环内酯类抗菌谱窄,主要为 G+ 、军团菌、衣原体和支原体。

大环内酯类具有交叉耐药性,通过胆肝来排泄,毒性比较低,是一种比较安全的药物。

临床常用的药物有: 14 环的红霉素、罗红霉素和克拉霉素, 15 环的阿奇霉素, 16 环的螺旋霉素。

过去的大环内酯类主要有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、白霉素、交沙霉素等,其副作用是胃肠道症状比较重;现在新的大环内酯类,有罗红霉素、甲红霉素、阿奇霉素、地红霉素、克拉霉素等,新的大环内酯类具有半衰期长、胃肠道的反应少、对肝功能影响小的优点,逐渐取代了过去的大环内酯。

2. 四环素类:对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌。

常见的不良反应有牙齿着色、肝损、骨生长抑制。

常用药物主要有四环素、强力霉素、美满霉素。

3. 氯霉素:对革兰阴性菌活性强于革兰阳性菌,不良反应有骨髓抑制、再障。

4. 林可霉素类:对大多数革兰阳性菌和厌氧菌,但目前耐药率很高。

包括林可霉素和克林霉素。

5. 磺胺类:治疗肺孢子菌肺炎。

6. 其它类：呋喃类，仅使用于肠道和尿路感染；硝咪唑类，适用于厌氧菌，如甲硝唑、替硝唑；植物类，如黄连素，用于肠道感染。

目前又有许多新药上市，如利奈唑胺、替加环素、厄他培南等。

主要是针对耐药菌的感染。

像利奈唑胺，主要是用于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林的肺肠球菌等感染；替加环素，主要是对不动杆菌有效，对铜绿耐药，对厌氧菌有效，主要用于复杂性的皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染。

三、抗菌药物的不良反应及滥用抗生素的危害（一）不良反应 1. 皮疹； 2. 血象的变化； 3. 肝功能损伤； 4. 肾功能损伤； 5. 药物热； 6. 软骨发育受影响； 7. 过敏性休克。

（二）抗生素滥用危害凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于滥用。

滥用抗生素的危害有： 1. 毒副作用“是药三分毒”，应严格遵照医嘱服药，切不可盼复心切，擅自加大抗菌药物 ( 包括抗生素和人工合成的抗菌药，如氟哌酸的药量，否则很可能损伤神经系统、肾脏、血液系统。

尤其是对肝肾功能出现异常的患者，更要慎重。

2. 过敏反应多发生在具有特异性体质的人身上，其表现以过敏性休克最为严重。

青霉素、链霉素都可能引发，其中青霉素最常见也更为严重。

过敏反应严重时可能致。

3. 二重感染当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后，有些不敏感的细菌或霉菌却继续生长繁殖，造成新的感染，这就是“二重感染”。

这在长期滥用抗菌药物的病人中很多见。

4. 耐药大量使用抗生素无疑是对致病菌抗药能力的“锻炼”，在绝大多数普通细菌被杀灭的同时，原先并不占优势的具有抗药性的致病菌却存留了下来，并大量繁衍。

而且由于药物长期刺激，使一部分致病菌产生变异、成为耐药菌株。

这种耐药性既会被其他细菌所获得，也会遗传给下一。

四、抗菌药物的合理应用临床中，医生经常会面临“对哪些病人抗生素的治疗？如何选择抗生素？是否需要联合？抗生素应用多长时间？如果治疗无效又该怎么办？……” 等诸如此类的困惑。

要解除这些困惑，就应该明确如何合理应用抗菌药物，就要做到：（一）合理选择和使用抗菌药物要做到合理的选择抗菌药物首先要做到正确的病情诊断和病原学诊断，明确抗菌药物的抗菌谱、适应证、禁忌证、常见副作用和常用剂量，结合患者的具体情况合理选择抗菌药物。