承包方式
EPC承包商
工程监理单位
施工承包商
区域项目部
样板工程名称
涉及技术专业
致监理、建设单位项目部：
首件样板工程已经施工完成,并且已经完成自检工作.现申请年月日进行验收检查，特此申报请监理、建设业主予以审查、批准。
EPC承包商（盖章）施工承包商（盖章）
技术负责人（签字）：技术负责人（签字）：
年月日年月日
EPC承包商（盖章）施工承包商（盖章）
技术负责人（签字）：技术负责人（签字）：
年月日年月日
监理单位审查意见：
（盖章）
专业监理工程师（签字）：年月日
总监理工程师（签字）：年月日
装置项目部审查意见：
（盖章）
签署：年月日
工程管理部意见：
签署：年月日
首件样板工程验收表
项目名称：编号：
装置/单项目名称：编号：
装置/单元工程
装置/单元号
承包方式
EPC承包商
工程监理单位
施工承包商
区域项目部
样板工程名称
涉及技术专业
致监理、建设单位项目部：
鉴于检验批分部（分项）工程土建或施工安装将在多人次、多部位重复发生，我公司策划将其纳入样板工程模式管理，该样板工程的工序过程方法已在施工方案中明确并得到批准，对工序过程产品的检查、检测验证将采用技术方法，目前人员、机具及所用材料/设备已准备就绪，预期将于年月日开始实施，特此申报请监理、建设业主予以审查、批准。
监理单位审查意见：
（盖章）
专业监理工程师（签字）：年月日
总监理工程师（签字）：年月日
装置项目部审查意见：
（盖章）
签署：年月日
工程管理部意见：
签署：年月日
实施验证结果：
（签字、日期、盖章）