现场笔录（参照）
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被检查人：泗洪县XX水厂，法定代表人：XXX，地址：泗洪县XXX，电话：12345678 检查机关：泗洪县卫生与计划生育委员会
检查时间2014 年10 月19 日9 时00 分至10 时00 分
检查地点：泗洪县XX水厂
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

5、没有配备水净化设施、设备。

6、没有配备消毒设备、设施。

7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

8、没有本年度水质检测报告书。

9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。

被检查人签名：卫生监督员签名
年月日年月日
卫生行政执法文书编号：2011-2270
卫生监督意见书（参照）
被监督人泗洪县XX水厂法定代表人/负责人XXX
地址泗洪县XXXX 联系电话XXXXXXXXX
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、建立生活饮用水卫生管理制度。

2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。

5、配备水净化设施、设备。

6、配备消毒设备、设施。

7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。

8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。

9、必须取得集中式供水卫生许可证。

以下空白。

被监督人签收：泗洪县卫生与计划生育委员会。