中心静脉导管护理规范
什么是规范？
对于某一工程作业或者行为进行定性的信息规定。
主要是因为无法精准定量而形成的标准，所以，被称 为规范。
规：尺规，范：模具。这两者分别是对物、料的约束 器具，合用为“规范”，拓展成为对思维和行为的约 束力量。除了法律、规章制度、纪律外，学说、理论 和数学模式也具有规范的性质。 伦理也属于规范。
优点：临床应用最广泛的一种方式
穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满 意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
锁骨下路
缺点
穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后 不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至 假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组 织的可能。
(一）锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成
人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第 一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸 锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上 腔静脉。
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
锁骨下路
二、适应症
1. 治疗
a. 外周静脉穿刺困难
b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
2.监测
a. 危重病人抢救和大手术期 b. 行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断
3.急救
执行规范的目的？
操作流程统一、科学化 保证病人安全 评价标准统一 临床护理工作的规范依据源自哪里？
------循证护理
循证医学的产生
1989年的一项震惊整个医学界的研究： 在产科使用的226个方法，经临床试验证明：
20%有效，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据
循证医学的产生
(三）股静脉
在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连 线的股静脉
缺点：
距下腔静脉较远，置管的位置不易达到中心静脉，所测得的 压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；
导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓 性静脉炎； 处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；
一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布 加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎 的发生。
（六）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验 成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉 插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系， 严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应 严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要 措施。
a.放置起搏器电极
b. 急救用药
三、禁忌症
广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
四、常用穿刺置管途径
锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉
锁骨上路 锁骨下路
前路 中路 后路
目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。
(二）颈内静脉
起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于 胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面 和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无 名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导 管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸 膜顶部较左侧低。
B级：仅有1项I级研究结果支持； C级：仅有II级研究结果支持； D级：至少有1项III级研究结果支持； E级：仅有IV级或V级研究结果支持。
研究文献的分级：
I级： 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险 较低；
II级： 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错 误的风险较高；
美国著名流行病学家考克兰教授较早意识到研究证据对 临床实践的意义和价值，尖锐地指出整个医学界对这些 研究成果的忽视，应该利用有限的卫生资源，对现有的 卫生资源，对现有的科研结果进行综合评价，有效利用。
循证护理的产生和发展是为了提供最佳的护理实践依据。
《输液治疗护理实践指南与实施细则》
中华护理学会静脉输液护理专业委员会 组织编写，2009年10月出版 静脉治疗委员会于1999.12在北京成立。 先后组织翻译了美国静脉输液护理学会 （INS）编写出版的《输液治疗护理实 践标准》（2002版和2006版）以及《静 脉输液指南》
III级：非随机，同期对照研究； IV级： 非随机，历史对照研究和专家意见； V级： 系列病例报道，非对照研究和专家意见。
一、中心静脉置管术的概念：
经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血 管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为 各种治疗提供直接便利路途。――是重症病房、大手术和 救治危重病员不可缺少的手段。
锁骨上路
利弊：
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经 过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套 管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经 此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜 起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进 针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
中华医学会重症分会血管内导管相关感染的 预防与治疗指南（2007）
循证指南分级及依据
临床诊疗指南是按照循证医学原理、参照国际通用的证据和推荐标 准、结合临床工作需要，制定的循证临床指南,改善临床规范化程度。 指南编写格式： 1. 背景、证据、推荐意见、参考文献 2. 指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级： 推荐意见的推荐级别：A级：至少有2项I级研究结果支持；