• 非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一 种常见且致死率极高的疾病，病因主要 是动脉瘤，约占全部病例的85％左右， 其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 （PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉 瘘（DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡 因和垂体卒中等。
• 指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性 SAH制定的。
• SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外， 有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵 裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。
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以下为容易引起临床医师误诊的情 况，希望引起高度重视：
1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/ 儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误 诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有 关的头痛。
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• 3. SAH的典型临床表现
• 90%存在头痛；
• 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴 有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统 症状和意识丧失；
• 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；
• 12%感觉到破裂；
• 8%头痛从Leabharlann 度逐渐加重，92%一发病即非 常剧烈；
• 可发生在任何部位，可单侧或双侧；
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• 【临床表现】
• 1.年龄及性别
• 2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈 运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊 为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-
• 预警性头痛，其特点：
• 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 • 约50%发生在大量SAH之前
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2015版SAH指南推荐意见(一）
• （1）SAH病死率很高，应该尽快行脑 血管检查，以明确病因，及时治疗（I 级推荐，B级证据）。
• （2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等 为SAH的独立危险因素，滥用多种药物， 如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关 （I级推荐，B级证据）。
• 通常突然起病。
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通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2 周不等。
70%出现伴随症状和体征
• 大约30%病例有恶心和呕吐； • 30%患者有颈部疼痛和僵硬； • 15%有视觉改变，如视物模糊或双影； • 20%的有运动或感觉障碍； • 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 • 约50%患者会看医生，但常被误诊。
• 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的 SAH病人，诊断不明的几率更
• 高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH 常见的误诊原因。
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• 6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或 不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊 为原发性高血压危象。
• 7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常， 心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊 为原发性心肌病。
2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。 如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误 诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。
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• 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早 期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且 病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒 精中毒等。
• 4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或 颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为 坐骨神经痛。
蛛网膜下腔出血诊治流 程
神经内科 2017.04
蛛网膜下腔出血诊治流程
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定义
CT图示 SAH
• 指脑表面血管破裂后大量 血液直接流入蛛网膜下腔, 称原发性(自发性)蛛网膜 下腔出血
• 脑实质出血破入蛛网膜下 腔称继发性蛛网膜下腔出 血。 动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
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2
蛛网膜下腔出血
•
75%表现头痛、恶心和呕吐；
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66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；
50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至 重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；
75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、 83%、75%）；
在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运 动功能正常；
• 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的 新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫 发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。
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病情评估与临床分级
• 临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良 Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
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病死率与危险因素
• 病死率： • SAH患者的预后很差，病死率高达45％，
且存活者的残障率也较高。 • 影响病死率的因素可分为3类：患者因素、
动脉瘤因素、医疗机构因素。 • 危险因素： • 动脉瘤发生的危险因素 • 动脉瘤增大和形态改变的危险因素 • 动脉瘤破裂的危险因素。
• （3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤 性 SAH者，建议做CTA或MRA进行动 脉瘤筛查（ III级推荐，C级证据）。
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门急诊诊断、评估
门急诊医师对突发头痛、意识障碍、癫痫 发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损患者 需提高警惕，排除外伤出血并立即完善颅脑 CT、CTA、MRI检查。 影像学检查见蛛网膜下腔出血----------------------------进入蛛网膜下腔出血流程 临床疑似而CT阴性，于完善腰穿检查考虑蛛 网膜下腔出血----进入蛛网膜下腔出血流程
50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、 呕吐、畏光和低热；
33%以上患者存在短暂的意识丧失。
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SAH诊断与鉴别诊断
• 突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、 癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 CT检查发现蛛 网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛 不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发 现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检 查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦 可确诊SAH。