检查项目 检查日期\
机房 门锁
机房 照明
救援 工具
救援程 序说明
曳引绳色 标与楼层 显示图
钢丝绳 上楼层 标示
通话 装置
灭火 装置
其它
检曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
填表说明：1、机房门应向外开启并上锁；2、机房应有足够照明亮度；3、应急救援工具齐全并放 置在方便操作位置；
电梯安全每日巡视检查记录表
■'、检查项目
检查日期
检验 合格 标志
乘客 须知
平层精 度轿、厅
门
呼梯 按钮
防止门 夹人装 置
报警
装置
报警电 话及通 话装置
轿箱 卫生
其
/、
它
检杳
人
年 月1日
年 月2日
年 月3日
年 月4日
年 月5日
年 月6日
年 月7日
年 月8日
年 月9日
年 月10日
年 月11日
年 月12日
7
维保记录
检查本年度的半月、季度、半年、年度维保 记录，维保项目是否符合《电梯使用管理与 维护保养规则》要求，有不符合的项目是否 进行了整改，电梯管理员应签字认可，整理 后装订存档。
8
定期检验
电梯定期检验是否按期进行，检验结论是否 合格，对其中的整改项目是否按期进行了整 改，并记录。
9
其它
使用单位的其它内部规定
3
电梯安全管理 员
电梯安全管理员是否取得《特种设备作业人 员证》，其证件是否在有效期内。管理人员是 否按《规则》第十条要求履行相应职责。
4
使用单位职责
电梯使用单位应按《规则》第九条要求认真 履行相应职责。
5
电梯安全技术 档案
按规则第十一条要求建立完善档案资料。
6
应急救援制度
制定应急救援方案，组织演练，并做好记录。
维修人：
年 月曰
2
维修内容
维修人：
年 月曰
3
更换的配 件及耗材
维修人：
年 月曰
4
修理结果
电梯管理员：
年 月曰
验收人：
年 月曰
电梯年度检查记录表
序号
检杳项目
检杳要求
检查结果
1
安全管理制度
按《电梯使用管理与维护保养规则》（以下简 称《规则》第七条要求，建立相应安全管理 制度。
2
维保合同
与维保单位签订的维保合同是否符合 《规则》 第五条要求。
4、靠近曳引机墙上张贴电梯应急救援程序和曳引绳色标与楼层显示图；5、机房与轿箱、轿顶、
底坑、值班室通话有效；（2010年4月前生产的电梯要求机房、轿箱、值班室）6机房内应放置
火火器工具并有效。7、表内未尽其它事宜。
电梯故障修理记录表
许可证号
设备名称
出厂编号用户编号
序
记录项目
记录内容
责任人签字
1
故障发生 时间、状 况及原因
检查综合评价：
法人签字：
年 月曰
检查人员签字:
年 月13日
年 月14日
年 月15日
年 月16日
年 月17日
年 月18日
年 月19日
年 月20日
年 月21日
年 月22日
年 月23日
年 月24日
年 月25日
年 月26日
年 月27日
年 月28日
年 月29日
年 月30日
年 月31日
填表说明：1、《检验合格标志》应在检验合格有效期内；2、乘客须知要向乘客告知乘梯过程中注 意事项；3、平层精度在土15mm；轿厅门开启无阻碍；4、呼梯板各按钮齐全有效；5、防止门夹 人装置工作有效6、警铃有效；7、轿箱内要公示报警电话并能与外联系；8、轿箱内不充许粘贴 与电梯运行无关的广告，并保持清洁卫生；9、表内未尽其它事宜。